38번
[임종평20-1]
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35세 여자가 3일 전부터 목에서 피가 나온다며 병원에 왔다. 4주 전부터 기침을 하였고 기침할 때 가래에 피가 묻어 나온다고 한다. 2개월 간 체중이 8kg 줄었다고 한다. 비흡연자이다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.6°C이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진과 가래 항산막대균펴바른표본 검사 결과이다. 진단은?
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CC | F/35, 객혈(3d) |
Hx | 비흡연자 |
S/Sx | 기침(4wk), 기침할 때 가래에 피 묻어나옴, 2개월간 체중감소 8kg BT 37.6℃, 정상 |
Lab | 가래 AFB smear 양성 |
Img | CXR: RULF consolidation |
Etc |
Imp: 폐결핵(pulmonary tuberculosis)
해설
• 35세 여환이 3일 전 부터 목에서 피나는 증상으로 내원하였다. 4주 전부터 기침이 있었고, 가래에 피가 묻어나오며, 체온 37.6℃로 미열을 보이므로 결핵을 의심할 수 있다.
• CXR에서는 RULF에 consolidation이 있으며, 가래 항산균 도말검사 양성이 나왔으므로, 폐결핵으로 생각할 수 있다.
Tip
• 본 증례의 CXR 소견이 air-crescent sign처럼 보여 aspergilloma를 의심해볼 수도 있으나, 증상의 유병기간으로 보아 폐결핵이 진행되어 cavitation이 생기고 그 자리에 Aspergillus 진균이 자랄 수 있을 정도로 오랜 시간이 흐르지는 않은 것으로 보인다.
폐결핵 정리 | |
위험요인 | • 면역억제 상태 • 당뇨 |
임상양상 | • 아급성~만성 기침, 소규모 객혈 가능 • 피로, 미열, 체중감소, 야간 발한 등 |
검사소견 | • CXR: 폐 상부 cavitation / CT: Tree-in-bud |
진단 | • AFB smear + TB PCR |
치료 | • Isoniazid + rifampin + (ethambutol) + pyrazinamide 2개월 → pyrazinamide 빼고 4개월 • 초치료 실패 후 재치료: 약제 전부 교체 |
오답 선지
• 비결핵항산균폐질환(nontuberculous mycobacterial pulmonary disease): 본 증례는 결핵균에 대한 검사 중 AFB smear만 주어졌으므로 NTM disease를 배제할 수 없다. 결핵의 확진을 위해서는 TB-PCR과 결핵균 배양 결과가 필요하다. NTM disease도 비특이적인 호흡기 및 전신 증상과 비특이적인 CXR 소견을 나타낼 수 있다. 단, 본 증례의 증상인 기침, 미열, 체중감소, 객혈은 결핵의 전형적인 임상양상이므로 우선 더 빠르게 치료가 필요한 질환인 결핵을 먼저 고려해야 하는 것이 더 타당하다.
관련 이론
• 폐결핵
Reference
• Harrison 21e, pp.1357-1382