36번
[임종평21-1]
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72세 남자가 1주일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 평소에는 계단을 오를 때만 숨이 찼으나 1주 전 감기기운이 있은 후부터는 가만히 있어도 숨이 찬다고 한다. 40갑·년의 흡연자이며 만성폐쇄폐질환으로 약물치료 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.2℃이다. 의식은 명료하고, 가슴청진에서 양쪽 가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 가슴 X선 사진이다. 대기중 동맥혈가스검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
pH 7.36, PaCO2 63 mmHg PaO2 81 mmHg, HCO3- 32.1 meq/L
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CC | M/72, 호흡곤란(1wk) |
Hx | COPD 약물치료 중, 흡연(40갑년) |
S/Sx | 1주 전 감기증상 → 호흡곤란 악화(mMRC 2 → 4) V/S 140/90 98 24 37.2, 의식 명료, 양쪽 wheezing |
Lab | ABGA: PaCO2 63, PaO2 81, HCO3- 32.1 |
Img | CXR: Barrel-chest appearance |
Etc |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 급성 악화
해설
URI로 인한 COPD 급성악화가 의심되며 심한 CO2 retention이 있으므로 비침습 양압환기(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)를 이용해 호흡보조요법을 시행한다.
• 72세 남자가 1주 전부터 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• COPD로 약물치료를 하고 있었으나 1주 전 감기증상 이후 호흡곤란이 악화되었으므로 COPD의 급성 악화를 의심할 수 있다. URI 등 기도감염은 COPD 급성 악화의 위험인자 중 하나이다. 양쪽 폐야에서 wheezing이 들리는 것 또한 기도 폐쇄가 심하다는 것을 알 수 있다.
• ABGA상 PaCO2가 증가해 있고 HCO3-가 증가해 있는 respiratory acidosis with metabolic compensation이 관찰된다. COPD 급성 악화에 의해 ventilation에 장애가 생기며 CO2 retention이 심화된 것으로 보인다.
• COPD의 급성 악화의 치료는 약물치료와 호흡보조요법으로 나뉜다. PaCO2 ≥ 45 mmHg일 경우 NIPPV의 적응증을 만족한다.
Tip
COPD 급성악화 정리 | |
급성 악화 치료 | SABA + 전신 스테로이드 + O2 NIV: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35 Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움 |
CO2 narcosis | 높은 FiO2 → PaO2, SaO2는 회복되었으나 PaCO2 증가 → 의식저하 FiO2 감량 필요 |
오답 선지
• 가슴관삽입: COPD에 의한 2차성 기흉 등이 발생했을 때 사용하는 치료법이다.
• 기관지내시경: 국소적 wheezing이 있을 경우 종양/결핵/이물질 등에 의한 기관지 협착을 의심하고 시행할 수 있다.
• 체외막산소요법: 산소포화도를 정상화시키기 위해 사용할 수 있는 최후의 수단이다.
• 기도삽관 및 기계환기: 환자의 자발호흡이 불가하거나 NIPPV가 실패하거나 기도 보호가 어려울 때 시행한다.
관련 이론
• COPD의 급성악화
Reference
• Harrison 21e. pp.2180-2189