임종평20-1 3교시, 50번 | 알렌의 서재

43번

[임종평20-1]

75세 남자가 수 년 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 수 년 전부터 운동 시 호흡곤란이 발생하였으며 이후 서서히 숨이 더 찼다고 한다. 가래는 약간 있으나 평소와 양은 비슷하다고 한다. 40갑·년의 흡연력이 있다. 고혈압, 당뇨병은 없다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8°C이다. 양쪽 가슴 전체에서 호흡음은 감소되어 있다. 심음은 규칙적으로 들리며, 심잡음은 없다. 가슴 X선 사진이다. 폐기능 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

1초간 강제날숨량(FEV₁): 정상예측치의 65%

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC): 50%

속효성 흡입 기관지확장제 반응검사: 1초간 강제날숨량(FEV₁) 8% 증가

정답률 83%

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CC	M/75, 숨이 참
Hx	흡연력(40PY)
S/Sx	수년 전부터 운동시 호흡곤란(진행성), 가래(양은 평소와 비슷) V/S 150/90-90-22-36.8, PEx : 양측 가슴 호흡음 감소. 심음 정상
Lab	-
Img	CXR: 특이사항 저명치 않음
Etc	PFT: 폐쇄성 양상

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

• 40갑년의 흡연력 있는 75세 남성이 호흡곤란으로 내원하였다.

• 흡연력이 있는 40세 이상의 성인에서 호흡곤란, 가래가 만성적이므로 COPD를 의심할 수 있다.

• 폐기능검사에서 FEV₁/FVC가 50%로 감소한 폐쇄성 패턴이 발견된다. SABA 흡입 후 FEV₁/FVC < 0.7인지는 명확히 확인되지 않았으나, FEV₁이 8%밖에 회복되지 않았다는 점으로 미루어 보아 COPD의 진단기준을 만족할 것으로 보인다.

• 현재 급성악화 과거력이 주어지지 않았으므로 A 또는 B군일 것으로 추측된다. 호흡곤란의 수준이 명확하게 주어지지 않아 mMRC grade를 제대로 평가하기는 어려우나, 이전에 grade 1이었고 현재는 그보다 악화되었다고 했으므로 현재는 grade 2 이상일 것임을 짐작할 수 있다.

• 따라서 B군에 해당할 가능성이 높으며, B군은 LABA + LAMA를 투여해야 하지만, 보기 중 가장 적절한 정답은 LAMA이다.

Tip

• 본 증례가 출제된 2020년에는 B군에 LABA or LAMA 단독투여가 권고사항이었다.

• COPD 초기 약물치료 가이드라인

COPD 정리
위험요인	흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력
임상양상	호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes
진단기준	PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC < 0.7
치료	1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA

이의 제기

• 문의: 환자의 mMRC 등급을 0~1로 평가할 수 있고, 서서히 진행하는 exertional dyspnea만으로 mMRC 등급 2 이상으로 매기기는 곤란하므로 GOLD class A로 SABA가 답이라고 생각한다.

• 답변: 수 년 전부터 운동 시 호흡곤란이 발생하였으며 (이 당시 이미 mMRC 1~2에 해당하는 증상) 이후 서서히 숨이 더 찼다고 (현재는 확실히 mMRC 2에 해당하는 증상)한다. 그래서 문제의 환자는 그룹 B에 해당하는 환자입니다. 흡입 지속성 무스카린억제제 투여가 정답 맞습니다.