41번
[임종평20-1]
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65세 여자가 3일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 1주 전 열이 나서 방문한 의원에서 경구항생제를 처방받아 복용하였으나 증상이 지속되었다. 3일 전부터 조금만 걸어도 숨이 차기 시작했다고 한다. 10년 전부터 당뇨병, 고혈압으로 치료 중이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 127회/분, 호흡 30회/분, 체온 38.5°C이다. 청진에서 양측 폐에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 백혈구 17,820/mm3, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 84,000/mm3, C-반응단백질 197 mg/L (참고치, <10)
동맥혈가스(대기호흡): pH 7.43, PaCO2 29 mmHg, PaO2 63 mmHg, HCO3- 16 mEq/L, SaO2 88.0%
기관지폐포세척액: 백혈구 426/mm3 (호중구 10%, 림프구 55%, 대식세포 35%)
세균도말 및 배양검사 음성
정답률 39%
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CC | F/65, 숨이 참 (3d) |
Hx | 10년 째 당뇨, 고혈압 치료중 |
S/Sx | 열로 경구항생제 처방, 효과없음(1wk), 운동시 호흡곤란(3d) V/S 80/50 127 310 38.5, 양쪽 폐 수포음 |
Lab | 백혈구 ↑ CRP ↑ ABGA: 호흡성 알칼리증, 저산소혈증 BAL: Lymphocyte dominant 세균 도말 및 배양 (-) |
Img | CXR : Bilateral diffuse GGO Chest CT: Diffuse infiltrate |
Etc |
Imp: R/O 과민폐렴(hypersensitivity pneumonitis, HP), R/O약제 유발 폐질환, R/O 기타 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)
해설
CT상 diffuse infiltrate와 BAL의 lymphocyte dominant한 결과, 그리고 세균이 음성이며 항생제 치료에도 효과가 없음을 바탕으로 감염을 배제하면 HP 또는 드문 형태의 ILD가 가장 의심되나, 감별하기 어려우므로 VATS로 확진한다.
• 65세 여자가 3일 간 지속된 호흡곤란 증상으로 내원했다.
• 발열, 점진적인 호흡곤란 등의 증상이 있었으며, 백혈구와 CRP가 증가한 소견에서 폐렴을 의심할 수 있다. 그러나 세균 도말 및 배양 검사가 음성이었으며, 또한 1주 전 열로 경구항생제 처방했을 때 효과가 없었던 소견은 일반적인 세균성 폐렴의 가능성이 낮음을 시사한다.
• CT에서 multifocal subpleural consolidation이 확인되는데, 영상소견만으로 폐질환을 진단하기 어려우므로 진단을 위해 BAL을 시행하였다.
• BAL 검사에서 lymphocyte dominant한 결과가 나왔기 때문에 과민폐렴과 약제유발 폐질환, 기타 ILD(NSIP, COP 등)등을 의심할 수 있다.
• 둘을 감별하기 위해서는 결국 폐 조직검사가 필요하고, 따라서 TBLB 또는 VATS Bx를 시행한다.
Tip
• 기관지폐포세척술 해석
오답 선지
• 경피 바늘 폐조직검사: 폐암이 의심되는 주변부 종양의 생검에 이용된다.
관련 이론
• 간질성 폐질환
• 과민폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.2160-2162