임종평20-1 2교시, 58번 | 알렌의 서재

33번

[임종평20-1]

68세 여자가 7일 전 발생한 지주막하 출혈로 입원치료 중이다. 2일 전부터 오른쪽 다리가 붓는다고 호소하였다. 하지의 통증과 색깔변화와 호흡곤란은 없다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 왼쪽에 비해 오른쪽 종아리와 허벅지 둘레가 3cm 가량 증가하였다. 다음은 하지정맥초음파검사사진과 폐동맥 컴퓨터단층촬영사진이다. 치료는?

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CC	F/68, 왼쪽 다리 부종(2d)
Hx	Immobilization(7d) d/t SAH
S/Sx	Normal V/S, 왼쪽 다리 부종(허벅지 둘레 3cm 증가)
Lab
Img	USG: Rt. common femoral vein에 compression에도 눌리지 않는 mass, sono상 no flow Chest CT: pulmonary embolism(polo mint sign)
Etc

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE), 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)

해설

• 1주 전 뇌출혈로 입원치료를 받던 68세 여환이 2일 전부터 왼쪽 다리의 부종을 주소로 한다.

• 뇌출혈로 인해 일주일간 immobilization 상태였을 것으로 생각할 수 있고 고령의 환자가 수술 등의 이유로 장기간 누워 지내다가 다리가 아프고 붓는 DVT의 전형적인 사례이다. 또한 환자의 chest CT상에서 폐색전증임을 알 수 있다.

• DVT와 PE의 일반적인 치료는 항응고제를 사용하는것이다. 그러나 환자는 최근 뇌출혈의 과거력이 있기 때문에 항응고제의 금기증에 해당해 더 이상의 폐색전증의 예방을 위해 IVC filter를 사용해야 한다. IVC filter는 IVC에 설치하는 금속장치로 하지 심부정맥 혈전이 하대정맥, 심장을 거쳐 폐동맥을 막는 것을 방지하는 역할을 해준다.

Tip

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• 환자는 최근 뇌출혈의 과거력이 있기 때문에 항응고제의 금기증에 해당한다.

• 혈전용해제는 혈역학적으로 불안정한 폐색전증이나 extensive DVT가 있는 경우에 thrombectomy와 함께 고려해볼 수 있으나 환자는 현재 V/S이 안정적이며 호흡곤란을 호소하고 있지 않다. 또한 최근 뇌출혈의 과거력이 있기 때문에 혈전용해제의 금기증에 해당한다.