임종평20-1 2교시, 57번 | 알렌의 서재

35번

[임종평20-1]

62세 여자가 3시간 전부터 숨이 차서 걸을 수가 없다며 응급실에 왔다. 2주 전 췌장암으로 진단받고 항암치료 계획 중이라고 한다. 30갑·년의 흡연자이다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 37°C이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

<심초음파검사>

심박출률 45%, 우심실 수축기 압력 60 mmHg

<동맥혈가스분석>

산소공급 전: pH 7.46, PaCO₂ 30 mmHg, PaO₂ 65 mmHg, HCO₃^- 22 mEq/L

산소공급 후(비캐뉼라 5 L/min): pH 7.43, PaCO₂ 34 mmHg, PaO₂ 68 mmHg, HCO₃^- 23 mEq/L

정답률 63%

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CC	F/62, 호흡곤란 (3hr)
Hx	2주 전 췌장암 진단 후 항암치료 계획 중 흡연력(30PY)
S/Sx	3시간 전부터 호흡곤란 (mMRC grade 4) V/S: 빈맥, 미열. PEx: 심음 및 호흡음 정상
Lab	ABGA : 호흡성 알칼리증, 저산소증 → 비캐뉼라 5 L/min 산소 공급 후에도 회복안됨
Img	CXR : 정상
Etc	심초음파: LVEF normal~low, 우심실 수축기 압력↑

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

• 62세 여자가 3시간 전부터 생긴 호흡곤란으로 내원하였다.

• 증상이 갑자기 생긴 호흡곤란으로 유일하며, 저산소혈증이 동반되며, 심음과 호흡음이 정상이고 120/min의 빈맥이 있으므로 임상적으로 폐색전증이 의심되는 상황이다.

• Modified Wells' criteria에서 임상적으로 폐색전증이 의심되며, 심박수가 100회/min 초과하였고, 현재 암으로 진단되었으므로 점수 5.5에 해당되어 폐색전증의 위험도가 높은 편이므로 바로 흉부 CT로 폐색전증에 대해서 평가할 필요가 있다.

Tip

• ABGA상 대기호흡에서의 PaO₂가 65 mmHg, 비강캐뉼라로 5 L/min를 공급한 상태(FiO₂ 약 0.4)에서의 PaO₂가 68 mmHg이다. FiO₂를 2배로 흡입하고 있는데도 PaO₂의 증가가 미미하므로, hypoxemia의 원인이 단순 V/Q mismatch가 아니라 shunt(≒ V/Q mismatch의 극단적인 형태)로 추정된다. Shunt가 발생하기 위해서는 다수의 폐포에 아예 ventilation이 안되거나(≒ 무기폐), 아예 perfusion이 안되거나(≒ 큰 PTE), 심장/대혈관 수준에서의 R→L shunt가 있어야 한다. CXR이 정상이므로 ventilation 장애는 배제할 수 있으며, 62세의 성인이고 심음이 정상이며 심초음파상 선천적 심장 이상에 대한 언급이 없으므로 심장/대혈관 수준의 R→L shunt도 배제할 수 있다. 즉, 환자의 shunt는 perfusion의 이상, 대표적으로 PTE 등에 의한 것일 가능성이 높다. 만약 PTE가 맞다면, 매우 큰 PTE가 있음을 짐작할 수 있다.

• 현재 혈압은 정상이지만, 걷지 못할 정도로 숨이 차며 RV 수축기압력이 매우 높고(정상 20~30 mmHg) 심박출률(ejection fraction, EF)이 45%로 저하되어 있으므로, 언제 저혈압이 발생해도 이상하지 않은 수준이다.

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• D-dimer 검사: 호흡곤란 환자에서 V/S이 stable하면서 임상적으로 폐색전증의 가능성이 높지 않을 때 폐색전증을 배제하기 위해서 검사를 진행한다. 상술한 대로 본 증례의 RV hemodynamics는 불안정한 상태이나, PTE에서의 'V/S stability'의 기준은 SBP < 90 mmHg이므로 본 증례는 V/S이 stable하다고 볼 수 있다. 이후 '임상적으로 폐색전증의 가능성이 높은가'를 판단할 때는 modified Wells' criteria 등의 객관적 지표를 '참고'하는 것이 권고된다. 국시에서는 Well’s criteria 등을 적용했을 때 CT를 진행할지 판단하기 애매한 경우가 많으며, 이는 Wells' criteria에 '다른 진단이 PTE보다 덜 의심됨'이라는 항목이 있기 때문이다. 상대적으로 객관적인 지표로 이루어진 revised Geneva rule 등을 적용하면 3점으로, PTE의 intermediate risk에 해당해 D-dimer가 CT보다 우선된다. 하지만 상술한 ABGA의 shunt, 높은 RV systolic pressure, 낮은 EF를 고려할 때 가능한 빠르게 PTE를 진단할 수 있는 CT가 더 임상적으로 적절하다.