30번
[MD19]
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42세 남자가 3일 전부터 왼쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 5일 전부터 열이 나다가 식은땀과 기침이 났으며 숨을 크게 들이쉬면 왼쪽 가슴이 아팠다고 한다. 평소 주 5회 소주 2병 정도를 마셨고 25갑·년의 흡연자이다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 부위에 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
혈색소 14.5 g/dL, 백혈구 15,400/mm3 (중성구 89%), 혈소판 198,000/mm3, C-반응단백질 87 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 85%
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CC | M/42, 흉통 (3d) |
Hx | 음주력(소주 2병, 주 5회), 흡연력(25PY) |
S/Sx | 발열, 발한, 기침(5d) → 심호흡시 좌측 흉통(3d) V/S 130/80 78 24 38.5, 왼쪽 아래 호흡음 감소 |
Lab | 호중구↑, CRP↑ |
Img | CXR: Lt. pleural effusion CT: Lt. pleural effusion with pleural thickening, r/o empyema |
Etc |
Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion), R/O 농흉(empyema)
해설
CBC상 neutrophil dominant하고 폐렴의 임상양상을 보이므로 parapneumonic effusion 진단 하, loculated 되어있으므로 complicated 판단 하 가슴관을 삽입한다.
• 42세 남자가 3일 간 지속된 흉통으로 내원하였다.
• 심호흡시 좌측 흉통이 있는 것으로 보아 좌측에 흉막 삼출이 있을 것으로 의심된다.
• CXR에서 좌측 CPA blunting이 있는 것을 보아 흉막 삼출로 진단할 수 있다.
• 혈액 검사에서 호중구와 CRP가 증가한 것으로 보아 폐렴이 의심되며, 따라서 부폐렴성 흉막삼출로 의심할 수 있다.
• CT에서 좌엽 fluid collection 소견을 보이므로, loculated pleural fluid에 해당하여 complicated parapneumonic effusion으로 생각할 수 있다.
• Complicated parapneumonic effusion의 치료는 경험적 항생제와 흉관 삽입을 모두 시행하는 것이다.
Tip
흉막 삼출 정리 | |
분류/원인 | Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+) |
임상양상 | 호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음 |
진단 | 1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분 |
부폐렴성 | 1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관 |
결핵성 | 1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제 |
악성 | 1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액 |
Chylothorax | 우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충 |
Hemothorax | 혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려) |
관련 이론
• 흉막 삼출
Reference
• Harrison 21e, pp.2197-2200
• Murray & Nadel 7e, pp.1560-1569