2018 | 고득점 대비 핵심 문항

31번

[MD18]

48세 남자가 3일 전부터 오른쪽 가슴이 아팠다며 병원에 왔다. 가슴통증은 찌르듯이 아프며 기침을 하면 더 아팠다. 자세변화와는 관계가 없으며, 오른쪽 어깨로 통증이 뻗친다고 하였다. 1주 전부터 열과 오한이 있고 기운이 없다고 하였다. 비흡연자이다. 혈압 116/72mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.9℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음과 촉각진동감이 감소하고 타진에서 둔탁음이 들린다. 정강뼈앞 오목부종은 없다. 가슴 X선 사진이다. 진단은?

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CC	M/48, 흉통 (3d)
Hx	비흡연자
S/Sx	발열, 오한, 피로감(1wk) → 우측 흉통(찌르는 듯한 양상, 기침시 악화, 3d) V/S 116/72 110 20 38.9, 오른쪽 아랫가슴 호흡음 및 촉각진동 감소, 타진 둔탁음. 오목부종 없음
Lab
Img	CXR: 우측 CPA blunting
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막 삼출(parapneumonic effusion)

해설

CXR상 pleural effusion이 있고 고열, 기침 등의 폐렴 임상양상이 있으므로 parapneumonic effusion이 의심된다.

• 48세 남자가 3일 간 지속된 흉통으로 내원하였다.

• 기침시 우측 흉통이 악화되는 것으로 보아 우측에 흉막 삼출이 있을 것으로 의심된다.

• CXR에서 우측 CPA blunting이 있는 것을 보아 흉막 삼출로 진단할 수 있다.

• 1주 전부터 발열, 오한이 있었으며, 현재 38.9도의 고열이 있는 것으로 보아 폐렴에 의한 흉막삼출이 의심된다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 결핵가슴막염 : 발열, 오한 등의 증상이 아급성으로 진행된다.

• 무기폐 : 환자가 기침하면 악화되는 흉막성 통증을 보이므로 배제할 수 있다.