임종평24-2 1교시, 24번 | 알렌의 서재

42번

[임종평24-2]

50세 남자가 2일 전부터 숨이 차고 오른쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 숨을 쉬거나 가슴을 움직일 때 찌르는 듯 아프다고 한다. 25갑·년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.0 ℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되고 타진에서 둔탁음이 들린다. 가슴 X선과 가슴 컴퓨터단층촬영사진이다. 다음은 가슴막천자 및 혈액검사 결과이다. 조치는?

가슴막 삼출액:

백혈구 1975/mm³ (중성구 78 %, 림프구 22 %)

pH 7.0, 단백질 4.8 g/dL, 포도당 16 mg/dL, 젖산탈수소효소 466 U/L (참고치, 115~220), 아데노신탈아미노효소(ADA) 115 U/L

혈액: 단백질 7.4 g/dL, 포도당 87 mg/dL, 젖산탈수소효소 235 U/L

정답률 64%

누적 풀이 횟수 2,500+

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CC	M/50, 호흡곤란 및 흉통 (2d)
Hx	흡연: 25갑년
S/Sx	흉통: 들숨에 악화 V/S 120/80 96 28 38.0, RLLF LS decreased, dull percussion
Lab	Pleural: WBC↑, LDH↑, glucose↓, pH↓, ADA↑
Img	CXR: RLL opacity increased, CPA blunting Chest CT: Pleural effusion in the Rt. pleural space
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic pleural effusion)

해설

2일 전부터 시작된 흉막성 통증, 발열 및 neutrophil-dominant exudate 소견으로 보아 부폐렴성 흉막삼출 진단하 가슴관을 삽입한다.

• 50세 남자가 2일 전부터 시작된 호흡곤란 및 흉통을 주소로 내원하였다.

• 숨을 쉬거나 가슴을 움직일 때 아픈 양상으로 보아 흉막의 자극으로 발생하는 pleuritic pain이다.

• 오른쪽 아랫가슴에서 감소된 호흡음으로 보아 pleural effusion, pneumothorax 등을 의심해야 하며, 타진시 둔탁음으로 보아 그 중에서도 pleural effusion이 의심되는 상황이다.

• CXR 시행하였으며 우측 흉강에 pleural effusion을 확인할 수 있다. Chest CT에서는 해당 흉수가 loculated pleural effsion임을 확인할 수 있다.

• 흉수의 존재를 확인하였으므로 진단적 흉막천자를 통하여 흉수의 원인을 감별하여야 한다. Light's criteria상 protein ratio 4.8/7.4 > 0.5, LDH ratio 466/235 > 0.6으로 exudate에 해당한다.

• Pleural effusion analysis상 neutrophil-dominant이고 급성 병색으로 시작된 흉통 및 발열 소견으로 보아 부폐렴성 흉막삼출이 의심된다.

•부폐렴성 흉막삼출의 치료는 항생제 투여와 흉수 배액이다. 특히, complicated 양상일 경우 가슴관 삽입이 필요하며 위 환자의 경우 pleural fluid pH 7.0 < 7.2, glucose 16 < 60이므로 complicated에 해당한다.

• 따라서 가슴관을 삽입한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 가슴막유착: 흉막강 내 sclerosing agent 주입하여 visceral 및 parietal pleura가 서로 유착되어 흉막 삼출 또는 기흉이 발생하지 못하게 하는 시술로, 재발성 흉막삼출에서 고려할 수 있으나 본 증례에서는 적절치 않다.

• 항결핵제 투약: 본 증례의 경우 ADA > 40이나 neutrophil-dominant exudate이므로 결핵의 가능성은 낮다.

• 흉강경 피질제거: Complicated 부폐렴성 흉막삼출에서 경험적 항생제 + 흉관 삽입에도 호전 없으면 피질제거술(decortication)을 고려할 수 있다.

• 반복적 가슴막천자: Complicated 부폐렴성 흉막삼출에서 반복적 가슴막천자를 시행할 수 있으나 최근에는 가슴관 삽입이 더 우선된다.