2022 | 고득점 대비 핵심 문항

5번

[MD22]

48세 남자가 갑자기 발생한 두통으로 병원에 왔다. 오늘 아침 대변을 보던 중 갑자기 뒷머리에서 벼락이 치는 듯한 두통이 시작되며 구토를 했다고 한다. 혈압 160/100 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.5℃이다. 신경학적 진찰에서 정면을 볼 때 왼쪽 눈은 정상이나 오른쪽 눈이 외하방에 위치하며, 오른쪽 눈에 눈꺼풀처짐과 동공확대가 보인다. 목경축(nuchal rigidity)이 있다. 진단은?

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M/48, 두통(오늘 아침)

S/Sx

대변 보는 중 → 벼락두통/구토

V/S 160/100 95 21 36.5, Rt. oculomotor palsy & ptosis & mydriasis

목경축(+)

Imp: 동맥류성 지주막하출혈(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH), Pcom aneurysm

해설

벼락두통, 구토, 목경축이 있으므로 SAH를 의심할 수 있으며, Rt. CN III의 손상이 있는 것으로 보아 뇌출혈에 대한 원인으로는 Pcom aneurysm이 유력하다.

• 48세 남자가 오늘 아침 시작된 두통을 주호소로 내원했다.

• 벼락이 치는 듯한 두통이 갑자기 발생했으며, 구토와 목경축이 동반된 것으로 보아 aSAH가 의심된다. 대변을 볼 때의 Valsalva maneuver에 의해 aneurysm rupture가 발생한 것으로 보인다.

• 일반적인 aSAH는 국소적 신경학적 증상을 동반하지 않으나, 본 환자는 우측 눈 관련 증상이 있다.

• 정면을 볼 때 우측 눈이 외하방에 위치하는 것은 oculomotor palsy를 의미한다. 이는 CN III의 손상을 의미하며, CN III가 담당하는 안구 축동(miosis)이 영향을 받아 반대로 산동(mydriasis)이 이 생겼고, 눈꺼풀을 들어올리는 levator palpebrae superioris muscle이 영향을 받아 반대로 안검하수(ptosis)가 발생했다.

• CN III는 후교통동맥(posterior communicating artery, Pcom)이 지나가는 위치에 자리하기 때문에 Pcom aneurysm이 생길 경우 CN III가 직접적으로 압박을 받아 기능이 손상될 수 있다. 따라서 본 환자는 Pcom aneurysm rupture에 의해 SAH가 발생했을 것으로 추정된다.

Tip

• 안구운동검사

• 동맥류가 파열 전 커지며 뇌신경을 누르면서 다양한 증상이 나타날 수 있다.

• PCA aneurysm → CN III 압박 → ptosis, mydriasis

• Cavernous sinus aneurysm → CN 3,4,5,6 압박 → 안구운동장애, 안면통증 등

• Opthalmic a. Aneurysm → CN II 압박 → 시력/시야 장애

오답 선지

• 군발두통: 두통이 일정 기간을 두고 만성적으로 반복되는 양상이며, 눈 충혈, 눈물, 콧물 등의 증상이 동반된다.

• 후두신경통(occipital neuralgia): C2의 dorsal rami에서 기시하는 occipital nerve에 대한 압박 등으로 발생하는 찌릿찌릿 양상의 두통이다. 간혹 안구통증이나 눈이 침침해지는 증상이 동반되기도 하지만 본 증례처럼 눈에 뚜렷한 신경학적 이상을 보이지는 않는다.

• 중증근무력증(myasthenia gravis): Neuromuscular junction의 피로 중첩으로 인해 밤이 될수록 안검하수와 복시가 흔히 동반되는 질환이지만, 동공 크기의 이상은 관찰되지 않는다.

• 후두엽동정맥기형(occipital arteriovenous malformation): 후두엽의 AVM이 파열될 경우 벼락두통, 구토, 목경축이 전부 발생할 수 있지만, 후두엽의 병변은 주로 CN III 관련 증상보다는 시야장애의 형태로 나타난다.