임종평22-1 2교시, 36번 | 알렌의 서재

28번

[임종평22-1]

71세 남자가 하루 전부터 기침을 하면 가래에 피가 나온다고 병원에 왔다. 피의 양은 총 소주 반 컵 정도이고, 가래와 섞여 나왔다. 2주 전부터 기침을 하였으며, 3일 전부터 열이 나고 악취가 나는 노란 가래가 있었다. 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이고, 비흡연자이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.8℃이다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이다. 1개월 전에 타병원에서 시행한 가슴 X선사진이다. 이번에 촬영한 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 17,930/mm³ (중성구 86.7%)

혈색소 11.5 g/dL 혈소판 300,000/mm³

C-반응단백질 23.6 mg/L (참고치, ＜10)

당화혈색소 7.3%

정답률 94%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/71, 객혈(1d)
Hx	HTN, DM on medi
S/Sx	객혈: 소주 반 컵 기침(2w), 발열(3d), 악취나는 노란 가래(3d) V/S 120/70 88 20 39.8
Lab	WBC↑(neutrophil dominant), CRP↑, HbA1c↑
Img	1개월 전 CXR: No active lung lesion 현재 CXR: Thick walled cavity with air-fluid level at Rt. lung 현재 CT: Thick walled cavity with air-fluid level at Rt. lung
Etc

Imp: 폐농양(lung abscess)

해설

발열, 객혈, 악취성 가래, CXR/CT상 thick walled cavity with air-fluid level로 보아 폐농양으로 진단한다.

• 71세 남자가 1일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 소주 반 컵 정도의 분량이므로 대량 객혈은 아니며, 객혈에 대한 응급처치보다는 원인 파악이 중요하다.

• 3일 전부터 발열이 있으며 현재 39.8^oC이고 기침, 가래가 동반되므로 호흡기 감염을 의심할 수 있다. Neutrophil-dominant leukocytosis는 세균 감염을 시사한다.

• CXR상 우측 폐에 1개월 전 촬영한 CXR에서는 보이지 않던 동공과 그 내부의 air-fluid level을 확인할 수 있으며, 이는 CT에서도 동일하게 확인된다. 이는 폐농양의 전형적인 영상학적 소견이다.

• 폐농양 환자는 악취나는 가래가 있는 것이 특징적이다. 본 환자는 DM으로 투약 중이나 HbA1c가 7.3%로 혈당이 제대로 조절되지 않는 모습을 보이는데, uncontrolled DM의 경우 면역저하를 일으킬 수 있어 폐농양과 같은 호흡기 감염의 합병증에 취약해질 수 있다.

Tip

폐농양 정리
위험요인	• 알코올중독, 구강청결 불량 • 의식저하, 뇌졸중 • 장기간 bed rest
임상양상	• 발열, 기침, 객혈 • 가래: 점액성, 변색, 악취
검사소견	• CXR/CT: Thick-walled cavity, air-fluid level
진단	• 원인균 배양을 시도할 경우 BAL, needle aspiration
치료	• Clindamycin, beta-lactam + beta-lactamase inhibitor • 항생제 효과 없을 시 시술적 or 수술적 배농 고려

오답 선지

• 폐암: 영상에서 air-fluid level은 폐암에서 드물며, 1개월만에 본 증례만큼 큰 mass가 생기기는 매우 어렵다.

• 농흉(empyema): 폐실질이 아니라 pleural cavity에 농이 차는 것을 의미한다.

• 폐결핵: Cavitary lesion을 자주 형성하지만, 본 증례의 neutrophil-dominant leukocytosis, 39.8도의 고열을 설명하기 힘들다.

• 유육종증: 호흡기 침범은 주로 hilar lymphadenopathy의 양상으로 우선 나타난다.