2024 | 고득점 대비 핵심 문항

51번

[MD24]

53세 여자가 1일 전부터 목에서 피가 나와서 병원에 왔다. 과거에도 여러 차례 피가 나왔으며 2주 전에도 한차례 피가 나와서 기관지동맥색전술을 받았다. 이후에 특별한 증상 없이 지내던 중 갑자기 하루 동안 맥주컵 1컵 정도의 피가 나왔다고 한다. 비흡연자이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8°C이다. 오른쪽 가슴에서 빽빽거림이 들린다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

정답률 73%

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CC	F/53, 객혈(1d)
Hx	2주 전: s/p BAE
S/Sx	객혈: 맥주컵 1컵/day V/S 100/60 100 20 36.8, Rt. lung rhonchi
Lab
Img	CT: RUL cavitary lesion with air-crescent sign, with nearby GGO
Etc

Imp: 아스페르길루스종(aspergilloma)

해설

CT상 RUL aspergilloma가 보이며 2주 전 BAE 이력이 있으므로, recurrent massive hemoptysis에 대해 emergency RUL lobectomy를 시행한다.

• 53세 여자가 1일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 실제로 기침 시 피가 나오는지에 대해서는 구체적으로 주어지지 않았으나, 이전에도 동일 증상으로 bronchial artery embolization(BAE)을 시행받은 적이 있으므로 금번에도 토혈/구인두출혈이 아닌 객혈일 가능성이 높아 보인다.

• 24시간 동안 맥주컵 1컵, 즉 약 300mL의 객혈이 있었으므로 massive hemoptysis로 보아야 한다. Rt. focal rhonchi가 확인되며, 동일 위치에서 CT상 cavity lesion 내부에 air-crescent sign을 동반한 mass가 확인된다. 이는 aspergilloma의 특징적 영상 소견이며, aspergilloma는 massive hemoptysis의 주요 원인 중 하나다. 또한 aspergilloma 주변의 lung parenchyme에 mild GGO가 확인되는데, 임상양상을 고려할 때 혈액이 alveolar cavity 내부로 aspiration된 것으로 추정된다.

• Massive hemoptysis가 있을 경우, 출혈이 발생한 폐 쪽으로 눕도록 해야 하며, airway를 확보하고, 신속한 응급지혈술을 시행해야 한다. 일반적으로는 BAE를 시행하나, 본 환자는 2주 전 해당 시술을 받은 이력이 있다. BAE를 재시행할 수도 있겠으나, 2주 전과 동일 병변에서 rebleeding이 있는 것으로 추정되므로 단순 artery embolization보다 근본적인 치료를 고려해야 한다.

• 따라서 aspergilloma가 위치한 RUL의 lobectomy를 시행한다.

Tip

• 또한, aspergilloma에서 객혈이 있을 때 수술과 BAE 모두 가능하다면 수술적 절제를 우선적으로 고려한다.

대량 객혈 치료 정리 > 400 mL/1일 or > 100~150 mL/1회
반대쪽 폐 보존	출혈 위치 탐색	출혈 관리
출혈 부위가 아래 오도록 옆으로 눕기 기관삽관시 한쪽 폐에만 삽관 or double-lumen endotracheal tube	CT angiography 기관지내시경	BAE: 1^st line 기관지내시경, 수술적 절제

오답 선지

• 항결핵제: Aspergilloma는 TB의 후유증으로 발생하는 경우가 많으므로, 항결핵제는 큰 효과가 없다.

• B암포테리신 정맥주사(IV amphotericin B): Aspergilloma는 혈액 내 Aspergillus가 침투하는 systemic fungal infection이 아니라 cavity lesion 내부에 fungal ball이 자라는 것이기 때문에 broad-spectrum antifungal인 amphotericin B는 불필요하다.

• 왼쪽 옆누움과 다리 높임: 본 증례는 우측 폐에서 출혈이 있으므로 왼쪽 폐를 보호하기 위해 우측 폐를 dependent portion에 위치하도록 자세를 잡아야 한다. 따라서 Lt. decubitus가 아닌 Rt. decubitus position을 취해야 한다.

• 기관지내시경으로 에피네프린 투여: Massive hemoptysis에 대한 지혈술을 위해 응급 bronchoscopy를 고려할 수 있으나, 본 증례는 큰 fungal ball이 출혈의 원인이므로 bronchoscopy로는 지혈술이 다소 어려울 수 있다.