임종평23-2 4교시, 57번 | 알렌의 서재

61번

[임종평23-2]

45세 남자가 5일 전부터 입에서 피가 나와서 병원에 왔다. 2주 전부터 오른쪽 가슴이 아프고 열이 있었다고 한다. 가슴 통증은 깊은 숨을 쉬거나 기침을 할 때 심해졌다고 한다. 1주일 전부터 냄새나는 고름 같은 가래가 나온다고 한다. 25갑·년의 흡연자이다. 혈압 132/85 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.7℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 가슴 위쪽에서 빽빽소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

백혈구 18,400/mm³, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 260,000/mm³

혈액요소질소 14.6 mg/dL, 크레아티닌 0.98 mg/dL

C반응단백질 84.6 mg/L (참고치, <10)

암배아항원(CEA) 0.51 ng/mL (참고치, <5)

정답률 62%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간38초

나의 풀이 시간0초

CC	M/45, 구강출혈(5d)
Hx	흡연: 25갑년
S/Sx	흉통(2w, Rt., pleuritic), 발열(2w), 가래(1w, 악취성, 화농성) V/S 132/85 110 18 38.7, RULF rhonchi
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CXR: Rt. cavitary lesion with air-fluid level
Etc

Imp: 폐농양(lung abscess)

해설

CXR상 lung abscess가 확인되므로 항생제로 ampicillin-sulbactam을 투여한다.

• 45세 남자가 5일 전 시작된 출혈을 주호소로 내원했다.

• 입에서 피가 나왔다고 했으며, 구인두출혈인지 토혈인지 객혈인지 정확히 주어지지 않았으나, 흉통/가래/발열이 동반된다고 하므로 정황상 객혈로 추정된다.

• 호흡기 질환이 의심되며, 악취성 가래가 있으므로 농양성 질환을 의심할 수 있다. 발열이 2주간 지속되는 것도 일반적인 감염질환보다는 농양이나 atypical pathogen에 의한 감염을 시사한다.

• RULF에서 rhonchi가 들리는데, CXR상 해당 부분에 cavitary lesion이 확인된다. Cavity 내부에 air-fluid level이 보이는데, 이는 lung abscess의 전형적 영상소견이다. Leukocytosis와 CRP elevation 또한 이를 뒷받침한다.

• Lung abscess는 항생제로 치료하며, clindamycin(+ 3세대 cephalosporin)이나 beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 조합을 주로 사용한다. 보기 중에서는 ampicillin-sulbactam이 이에 해당한다.

Tip

폐농양 정리
위험요인	• 알코올중독, 구강청결 불량 • 의식저하, 뇌졸중 • 장기간 bed rest
임상양상	• 발열, 기침, 객혈 • 가래: 점액성, 변색, 악취
검사소견	• CXR/CT: Thick-walled cavity, air-fluid level
진단	• 원인균 배양을 시도할 경우 BAL, needle aspiration
치료	• Clindamycin, beta-lactam + beta-lactamase inhibitor • 항생제 효과 없을 시 시술적 or 수술적 배농 고려

오답 선지

• 아미카신(amikacin): Aminoglycoside 계열의 항생제로, 이독성/신독성 등 부작용 때문에 대부분의 감염증에서 1차로 사용되지는 않는다.

• 플루코나졸(fluconazole): 항진균제로, 본 증례는 면역저하자로 보기에는 어려우므로 진균 감염이 있을 가능성은 낮다.

• 레보프록사신(levofloxacin): Pneumonia에서는 흔히 사용되는 항생제로, lung abscess에서 1^st line은 아니며, 만약 사용될 경우 혐기균을 커버할 수 있는 metronidazole과 동시에 투여되어야 한다.

• 세프트라이악손(ceftriaxone): Clindamycin 등 혐기성 세균을 커버할 수 있는 항생제와 병용투여하는 경우는 있으나, 단독으로는 혐기성 커버가 어렵기 때문에 사용되지 않는다.