임종평24-1 1교시, 59번 | 알렌의 서재

62번

[임종평24-1]

34세 남자가 1개월 전부터 기침할 때마다 소주잔 1/3정도의 피가 나와 병원에 왔다. 고혈압과 당뇨병은 없다. 비흡연자이다. 건강 보조 식품 외에 평소 복용 중인 약은 없다. 혈압 150/100 mmHg, 맥박수 110 회/분, 호흡수 18회/분, 체온 38.2 ℃이다. 가슴 청진상 양쪽 가슴에서 수포음이 들린다. 가슴 X선사진과 경기관지 폐생검 소견이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 8,000/mm³

총단백질 6.5 g/dL,

젖산탈수소효소 350 U/L (참고치, 115~220)

아스파트산아미노기전달효소 30 U/L, 알라닌아미노기전달효소 25 U/L

정답률 85%

누적 풀이 횟수 3,300+

평균 풀이 시간36초

나의 풀이 시간0초

CC	M/37, 객혈(1m)
Hx
S/Sx	객혈: 1회당 소주잔 1/3 정도 V/S 150/100 110 18 38.2, bilateral rale
Lab	LDH↑
Img	CXR: Miliary pattern
Etc	TBLB: Caseating granuloma

Imp: 좁쌀 결핵(miliary tuberculosis, TB)

해설

좁쌀 결핵에 대한 치료로 항결핵제를 사용한다.

• 기저 질환이 없는 37세 남자가 1개월 전부터 시작된 객혈을 주호소로 내원하였다.

• 양쪽 가슴에서 rale이 들리고 체온이 상승, LDH 상승되어 있으며 CXR 검사상 miliary pattern이 관찰되는 것은 좁쌀 결핵을 시사하는 소견이다.

• 좁쌀 결핵은 결핵균의 혈행성 감염으로 객담 도말검사, 결핵균 핵산증폭검사의 민감도가 낮은 편이다. 따라서 확진은 조직검사로 진행되며, 경기관지 폐생검에서 caseating granuloma 소견이 관찰되었으므로 좁쌀 결핵으로 확진할 수 있다.

• 따라서 치료를 위해 항결핵제를 복용한다.

Tip

폐외 결핵 정리
분류	좁쌀결핵	기관지결핵	림프절결핵
임상양상 검사소견	결핵의 전신적 증상 기타 각 장기 침범 양상 CXR/CT상 작은 결절 다수	호흡기 증상 결핵의 전신적 증상 국소적 천명음	무통성 림프절비대
진단	AFB smear + TB-PCR + 배양 폐생검	AFB smear + TB-PCR + 배양 기관지내시경 및 생검	세침흡인 or 생검
치료	결핵의 일반적 치료 2 HR(E)Z + 4 HR(E)

오답 선지

• 항생제: 폐렴의 치료일 경우 사용할 수 있는 치료법이다. 그러나 폐렴의 주로 발열, 기침, 호흡곤란 등이 급성 병색으로 나타나지만 해당 환자에서는 이러한 폐렴의 전형적인 양상을 관찰할 수 없다. 좁쌀 결핵의 경우 기침이 없는 대신 특징적인 영상 소견이 진단에 중요하며, 해당 환자의 주호소와 CXR 역시 폐렴보다는 좁쌀 결핵을 뒷받침하는 소견들이다. 특히 확진 검사를 위해 진행한 Bx상 caseating granuloma의 존재는 결핵을 더욱 강하게 시사한다.

• 항암제: 해당 환자의 증상과 CXR 및 확진 검사를 위해 진행한 Bx상 암의 존재를 확인할 수 없다.

• 항진균제: 해당 환자의 증상과 CXR 및 확진 검사를 위해 진행한 Bx상 진균의 존재를 확인할 수 없다. 물론 TB의 후유증으로 aspergilloma 등이 발생할 수 있으나 이를 시사하는 air-crescent sign 및 기타 fungal infection을 확인할 수 있는 lab이 제시되어 있지 않다.

• 코티코스테로이드: 결핵 환자의 치료에서 일반적으로 사용되는 약제가 아니며, tuberculous meningitis나 pericarditis에서 항결핵제와 함께 사용되기도 한다.