임종평24-1 2교시, 46번 | 알렌의 서재

64번

[임종평24-1]

75세 남자가 2일 전부터 열이 나고 가래를 뱉을 때마다 피가 나와서 응급실에 왔다. 하루 동안 종이컵 반잔 정도의 객혈을 했다. 수년 전부터 불규칙한 맥박으로 다른 병원에서 아래 약물을 처방받아 복용 중이다. 혈압 133/87 mmHg, 맥박 69회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.8 ℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 거품소리가 들린다. 타원 복용약물과 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 조치는?

＜타원 복용약물＞

다비가트란 150 mg 2회/일

프로파페논 225 mg 2회/일

카베딜롤 3.125 mg 2회/일

피타바스타틴 2 mg 1회/일

혈액: 백혈구 14,890/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 130,000/mm³

프로트롬빈 시간 INR 1.3

아스파트산아미노기전달효소 23 U/L, 알라닌아미노기전달효소 18 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.25 mg/dL

C반응단백질 12.3 mg/L (참고치, ＜10)

Na⁺/K⁺/Cl^- 135/4.2/101 meq/L

정답률 68%

누적 풀이 횟수 2,700+

평균 풀이 시간74초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 발열/객혈(2d)
Hx	Arrythmia on med Dabigatran 150mg bid, propafenone 225mg bid, carvedilol 3.125mg bid, pitavastatin 2mg qd
S/Sx	객혈(종이컵 반 잔/day) V/S 133/87 69 24 38.8, RLLF rale
Lab	WBC↑, CRP↑, PLT↓, Cr↑ INR 정상
Img	CXR: RLL pleural effusion (CPA blunting), r/o bilateral reticular opacities, r/o tram track sign, coarse bronchovascular markings, nodular opacities in RLL suggesting mucoid impaction
Etc	ECG: Sinus rhythm, left axis deviation

Imp: 객혈(hemotypsis), 폐렴(pneumonia), R/O 급성신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

폐렴에 의한 non-massive 객혈이 있으며, 객혈이 항응고제인 dabigatran에 의해 악화되고 있을 가능성이 있으므로 이를 일시적으로 중단한다.

• 75세 남자가 2일 전부터 시작된 발열과 객혈을 주호소로 내원하였다.

• 하루 종이컵 반(약 100 mL) 정도의 양이므로 massive hemoptysis라고 보기에는 다소 어려우나, 충분히 대량 객혈로 발전할 수 있는 상태의 양이므로 객혈의 원인 감별과 치료에 세심한 주의를 기울여야 한다. 객혈의 원인은 감염성(폐렴, 기관지확장증, 폐결핵 등), 혈관성(폐색전증, 혈관염 등), 종양성, 기관지 이물, 출혈장애(혈소판감소증, 응고장애 등) 등으로 나눌 수 있다.

• 발열, RLLF rale, leukocytosis와 CRP elevation, CXR상 RLLF pulmonary infiltrate 등으로 보아 폐렴이 객혈의 원인일 가능성이 높아 보인다. CXR상 costophrenic angle blunting이 확인되므로 parapneumonic pleural effusion도 일부 동반된 것으로 추정되며, r/o tram track sign 등으로 보아 bronchiectasis가 기저에 있었을 가능성도 배제할 수는 없다. 또한 혈관염 등 기타 비감염성 염증성 질환에 의해 객혈이 발생해 rale이 발생했을 수도 있겠으나, 유병률이 훨씬 낮다.

• Non-massive 객혈의 치료는 원인 파악 및 이에 대한 교정이다. 원인은 폐렴이 가장 유력해 항생제 치료가 필요하나, 본 환자는 DOAC 중 하나인 dabigatran을 복용하고 있으므로 dabigatran에 의해 객혈의 빈도 및 중증도가 일반적인 경우에 비해 악화되었을 가능성이 있다. 따라서 폐렴 자체에 대한 치료 이외에도 dabigatran을 일시 중지하는 것이 객혈의 빈도/양을 줄이는 데 적절한 조치가 될 것이다.

Tip

• 본 증례는 Cr elevation도 있는데, 감염질환에 의해 AKI가 발생했을 가능성이 높아 보인다. Dabigatran은 신장을 통해 배설되므로 AKI가 있을 경우 평소보다 혈중 농도가 높아져 출혈 경향성이 악화될 수 있다. Dabigatran toxicity에 대한 정량적 측정으로 dTT(diluted thrombin time) 또는 ECT(ecarin clotting time)을 확인해볼 수 있으나, 위 검사들은 접근성이 매우 낮아 현실적으로 시행하기 어렵다. PT/aPTT는 DOAC의 toxicity를 제대로 반영하지 못하므로, 본 증례의 PT가 정상이라고 하여 dabigatran 복용을 지속해도 된다는 뜻은 아니다. Dabigatran toxicity에 의해 life-threatening bleeding(intracranial bleeding, massive hemoptysis, massive GI bleeding 등)이 발생했다고 판단되면 dabigatran의 reversal 제제로 idarucizumab을 고려할 수 있다.

• 일차의료용 근거기반 심방세동 임상진료지침에 따르면 출혈이 경미한 경우(코피, 잇몸출혈, 미세 혈뇨), 항응고제를 일시 중단하여 항응고 효과를 억제하는 것으로 충분하다. DOAC의 경우, 하루 한 번 용법의 약제는 1회, 2회 복용 약제는 1일 분량인 2회 중단하고, 이후 출혈 상태를 보며 재투약을 결정한다. 중증의 출혈이 있는 심방세동 환자에서는 출혈이 호전될 때까지 경구 항응고제 복용을 중단하는 것을 권고하고 있다. 여기서 '중등도 이상의 출혈'이라 함은 생명에 치명적인 출혈, 주요 장기(뇌, 위장관, 안내, 척추내, 복막강, 관절내 등)의 출혈, Hb 감소가 2g/L 이상으로 수혈이 필요한 경우 등이 있다. 또한, 위 지침에 따르면 dabigatran 150mg bid 용법은 출혈 위험도가 비교적 높은 것으로 알려져 있으므로, 출혈 위험도가 비교적 높은 75세 이상 고령의 환자에서는 110mg bid 용법으로 사용하는 것이 권고된다. 본 증례의 환자 또한 75세의 환자로 출혈의 위험도가 높아 재투약 시 110mg bid로 감량을 고려할 수 있다.

오답 선지

• 혈소판 투여: Active bleeding이 발생하는 상황에서 혈소판 제제 투여가 필요한 상황은 PLT 수치가 50,000-100,000/mm³ 미만으로 떨어졌을 경우로, 환자의 PLT 수치는 130,000/mm³이므로 혈소판 제제 투여를 현재로서는 고려하지 않으며 우선적으로 응고장애를 유발할 수 있는 원인인 dabigatran의 중단이 더 우선된다.

• 비타민 K 투여: Vit K 결핍 시 factor II, VII, IX, X 등의 응고인자 이상으로 extrinsic pathway에 속하는 PT/INR 값이 상승해야하나, 환자의 lab 상 INR은 정상치로, vit. K 결핍에 의한 출혈이 아님을 알 수 있다.

• 카베딜롤 중단: 부정맥에서 rate control을 위해 사용하는 약제로, 환자의 출혈 증상과 상관이 없다. 또한, ECG 상 rate가 잘 유지되고 있어 carvedilol의 중단을 고려할 필요는 없다.

• 프로파페논 중단: Propafenone은 변환된 sinus rhythm을 유지하기 위한 약제로, 환자의 출혈 증상과 상관이 없다. 또한, ECG 상 sinus rhythm으로 잘 유지되고 있어 propafenone의 중단을 고려할 필요는 없다.