임종평24-2 2교시, 22번 | 알렌의 서재

146번

[임종평24-2]

12세 여아가 발작적 기침과 간헐적인 숨찬 증상으로 병원에 왔다. 기침은 많이 웃거나 갑자기 뛸 때 나타나고 빨리 달리기 등의 체육활동을 하면 숨찬 증상이 친구들보다 오래 가고 심하였다. 2세 때 발열 없이 10일 이상 지속되는 천명과 기침 증상이 5회 있었고 계란과 우유를 먹으면 전신에 두드러기가 났다고 한다. 4년 전부터 봄철에 콧물과 재채기, 눈 가려움을 반복해서 겪는다고 한다. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36 ℃이고 청진은 정상이다. 가슴 X선은 정상이고 폐기능검사와 알레르기 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

강제 폐활량(FVC): 정상예측치의 92 %,

1초강제호기량(FEV1): 정상예측치의 67 %,

기관지확장제 흡입 후 FVC: 정상예측치의 94 %,

기관지확장제 흡입 후 FEV1 정상예측치의 89 %,

기관지확장제반응 32.8 %.

호기산화질소 55 ppb

피부바늘따끔검사(평균팽진크기): 히스타민 3 mm, 식염수 0 mm, 개 6 mm, 고양이 4 mm, 미국집먼지진드기 6 mm, 유럽집먼지진드기 4 mm, 오리나무 0 mm, 참나무 0 mm, 개암나무 0 mm, 돼지풀 0 mm, 쑥 0 mm, 환삼덩굴 0 mm, 아스페르질루스 0 mm

정답률 92%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/12, 기침/호흡곤란
Hx	2세: 발열 없이 천명과 기침 증상 5회 계란, 우유 → 전신 두드러기
S/Sx	운동 시 기침 및 호흡곤란 봄철마다 콧물, 재채기, 눈 가려움(4y) V/S 110/75 70 20 36
Lab
Img	CXR: 정상
Etc	PFT: FVC nl, FEV₁↓, post-BD FEV₁ nl Skin prick test: 개(4+), 고양이(3+), 미국집먼지진드기(4+), 유럽집먼지진드기(3+) FeNO↑

Imp: 기관지 천식(bronchial asthma)

해설

기침과 호흡곤란을 보이는 환자에서 PFT상 obstructive pattern을 보이며, 기관지확장제 반응 > 12%이므로 기관지 천식으로 진단한다.

• 12세 여아가 발작적 기침과 간헐적 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 기침은 주로 웃거나 갑작스러운 활동에서 유발되며, 체육활동 후 호흡곤란이 심화되고 지속되는 양상을 보인다.

• 환아는 4년 전부터 봄철에 콧물, 재채기, 눈 가려움 증상이 반복되는데 이는 알레르기 비염의 전형적인 증상이다.

• 과거력상 유아기에 천명과 기침 증상이 빈번히 나타났으며, 현재 알레르기 비염 소견도 있어 천식 가능성이 강하게 의심된다.

• 폐 기능 검사에서 FVC는 정상 범위로 보존되어 있으나, FEV₁ 감소가 확인되었다. 기관지확장제 반응이 32.8%로, SABA 흡입 후 FEV₁ 증가 > 12%이므로 천식의 진단 기준에 부합한다.

• 한편, skin prick test에서 positive control인 histamine보다 개, 고양이, 집먼지진드기에 강한 반응을 보이므로 이들이 allergen으로 추정된다.

• 추가적으로 알레르기성 기도 염증의 지표인 FeNO가 55ppb로 매우 높은데, 이는 심한 기도 염증을 의미하며 천식을 뒷받침하는 소견이다. 따라서 기관지 천식으로 진단한다.

Tip

• 소아 천식의 치료

• 최근에는 알레르기비염과 천식을 서로 별개의 질환으로 보기보다는 동일한 염증 반응에 의한 병리학적 과정이 호흡기계 내의 서로 다른 표적 기관에 표현되는 것으로 이해하는 경향이다.

오답 선지

• 아나필락시스: 급성으로 발생하는 전신적 알레르기 반응으로, 단순 호흡기 증상 외에 피부, 소화기, 심혈관계 등 다른 기관계의 증상이 반드시 동반된다.

• 폐쇄세기관지염: 소아에서는 주로 심한 하기도 감염 후 급성기를 지나면서 발생한다. 본 환아는 감염의 병력이 없다.

• 계절알레르기비염: 봄철 반복적인 알레르기 비염 증상이 있으나, skin prick test에서 나무나 잡초 등 실외 알레르겐이 음성이고 진드기와 동물 등 실내 알레르겐에 양성 반응을 보여 계절 알레르기비염보다 통년 알레르기비염이 의심된다. 통년성이라도 증상이 일 년 내내 나타나지 않는 환자가 흔하며, 본 증례에서 임상 양상과 검사 결과를 종합하면 천식이 더 적절한 진단이다.

• 만성폐쇄성폐질환: 주로 만성 흡연자에서 발생하며, 폐 기능 검사에서 기관지 확장제에 반응하지 않는 비가역적 기류 제한을 특징으로 한다.