임종평23-2 4교시, 69번 | 알렌의 서재

45번

[임종평23-2]

35세 남자가 2년 전부터 허리가 아프다며 병원에 왔다. 통증은 아침에 심하고 운동 후에 호전된다고 한다. 3개월 전부터 양측 엉덩이와 왼쪽 무릎의 통증으로 진통제를 복용했으나 통증이 지속되어 일상적인 보행이 어렵다고 한다. 혈압 120/85 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 왼쪽 무릎의 압통과 부종이 관찰된다. X선사진이다 진단은?

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CC	M/35, 허리통증(2y)
Hx	Both hip & Lt. knee pain, on analgesics(3m) → no response
S/Sx	아침에 악화, 운동 후 호전, 보행 어려움 V/S 120/85 75 20 36.2, Lt. knee tenderness/edema(+/+)
Lab
Img	Pelvis X-ray: Sacroiliitis
Etc

Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)

해설

Inflammatory back pain이 있으며 XR상 sacroiliitis가 확인되므로 AS가 가장 유력한 진단명이다.

• 35세 남자가 2년 전 시작된 허리통증을 주호소로 내원했다.

• 40세 미만에 발생했고, 아침에 악화되고, 운동 시 호전되는 양상을 보이므로 inflammatory back pain으로 보는 것이 합당하다.

• XR상 sacrum과 ilia 사이의 sacroiliac joint의 erosive change가 확인된다. 이는 sacroiliitis의 영상학적 소견에 해당한다.

• Inflammatory back pain이 있으며 영상학적인 sacroiliitis의 증거가 있으므로 spondyloarthropathy로 진단할 수 있으며, 이 중 가장 흔한 AS일 가능성이 매우 높다.

• AS의 경우 주로 척추관절염이 흔히 나타나지만, knee joint 등 peripheral arthritis도 일으킬 수 있다. 본 환자도 무릎관절의 압통/부종이 있으므로 무릎에 inflammatory arthritis가 있음을 알 수 있다.

Tip

강직성 척추염 정리
역학	• 20~40대 남성, HLA-B27(+)
임상양상	• 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등
진단	• 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인
치료	• NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사

오답 선지

• 통풍(gout): Acute peripheral arthritis의 형태로 나타나며, 주로 MTP joint나 ankle joint에 나타난다.

• 골관절염(osteoarthritis): 척추관절보다는 knee joint, DIP joint 등에 나타나며, 비염증성 관절염의 형태로 나타난다.

• 류마티스관절염(rheumatoid arthritis): 척추관절을 침범할 수 있기는 하지만 chronic peripheral arthritis의 형태로 주로 나타난다.

• 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE): 본 증례는 arthritis 외 SLE를 의심할 수 있는 임상/면역학적 소견이 없다.