2021 | 고득점 대비 핵심 문항

6번

[MD21]

23세 남자가 하루 전에 무거운 이삿짐을 들다가 갑자기 허리가 아파서 병원에 왔다. 통증은 오른쪽 엉덩이와 허벅지로 뻗어갔으며, 앉거나 허리를 구부릴 때 심해졌다. 허리 X선사진과 허리 자기공명영상 사진이다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

적혈구침강속도 12mm/시간(참고치, <15)

C-반응단백질 0.6 mg/L (참고치, <10), HLA-B27 음성

정답률 90%

누적 풀이 횟수 600+

평균 풀이 시간24초

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CC	M/23, acute back pain(1d)
Hx	-
S/Sx	오른쪽 엉덩이와 허벅지로 뻗는 통증 앉거나 허리 구부릴 때 증상 심해짐
Lab	특이소견 없음
Img	MRI : L5-S1 disc 탈출 소견
Etc	하루 전 무거운 짐을 들다가 증상 발생

Imp: 허리 추간판탈출증(lumbar intervertebral disc herniation)

DDx: 강직척추염, 허리 척추관협착증

해설

• 상기 23세 남환은 하루 전 무거운 짐을 들다가 생긴 acute back pain을 주호소로 내원하였다.

• 환자의 통증 양상은 오른쪽 엉덩이와 허벅지로 뻗는 양상을 보이며, 앉거나 허리를 구부리는 등 특징적인 자세를 취했을 때 증상이 심해지는 소견을 보인다.

• 요통과 함께 선행하는 외상 요인이 있었다는 점(무거운 짐을 든 후 증상 발생), 엉덩이와 허벅지로 뻗는 방사통(radiculopathy)가 있다는 점, Lab에서 특이 소견이 없었고 MRI에서 L5-S1 추간판 탈출 소견이 보인다는 점에서 허리 추간판탈출증을 진단할 수 있다.

• 참고로, 추간판 탈출증의 특징적인 검사 소견으로는 straight leg raising test (+)가 있다. 누워있는 상태에서 통증이 있는 쪽 다리를 무릎을 편 채 들어올릴 때 30~70도에서 통증이 유발되면 positive이다. 이 검사를 통해 요추관 협착증과 감별할 수 있다.

• L5-S1 추간판 탈출일 경우 S1 root를 눌러, 다리의 posterolateral, lateral foot에 감각저하 및 통증이 있을 수 있고 ankle plantar flexion이 약화된다(까치발x). DTR에서는 ankle jerk 감소 소견을 보인다.

Tip

• 추간판 탈출증은 21년도 KMLE에서 오랜만에 출제되었다.

• 다른 척추관련 질환과 비교했을 때 특징적인 임상양상으로 감별진단할 수 있어야 한다.

<추간판 탈출증>

① 대표적 증상 : 요통과 하지의 방사통

② 일부 환자에서는 외상 경험 후 증상 호소(ex. 낙상, 무거운 물건 들기 등)

③ MRI : 추간판 탈출 소견(호발부위 : L4-5 > L5-S1 > L3-4)

④ Straight leg raising test(+)

• cauda equina가 전체적으로 눌리는 cauda equina syndrome일 경우 대소변 장애 나타남 → 추간판 탈출증에서 유일한 수술 absolute indication

<추간판 탈출증 vs 요추관 협착증>

① 추간판 탈출증 : SLR 검사(straight leg raising, 하지 직거상 검사) (+)

② 요추관 협착증 : SLR 검사 (-), 걷다가 잠시 멈추고 쪼그려 앉아야 양측 하지 통증 감소

오답 선지

• 척추관협착증: 앉으면서 허리가 구부러질 때 spinal canal과 intervertebral foramen이 넓어지므로 척추에 가해지는 압력이 감소하여 통증이 완화된다. 앉거나 허리를 구부릴 때 통증이 심해지는 양상을 볼 때 척추관 협착증은 배제할 수 있다.

• 강직성 척추염: 대부분 HLA-B27 유전자를 가지며(약 95%) 오히려 휴식을 취하면 악화, 움직이면 증상이 완화되는 특징을 가진다. 또한 아침에 특히 뻐근하고 통증이 심한 양상을 보인다. Lab 결과 특이소견 없었고 강직성 척추염 관련 특이 소견도 보이지 않기 때문에 강직성 척추염일 가능성은 낮다.