2023 | 고득점 대비 핵심 문항

22번

[MD23]

66세 남자가 숨이 차서 병원에 왔다. 3개월 전부터 빨리 걸으면 숨이 찬다고 한다. 10년 전부터 혈압강하제를 복용해 오다가 1년 전부터 자의로 중단하였다. 혈압 178/106 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 심음은 규칙적이고, 심잡음은 들리지 않는다. 양측 등쪽 아랫 부분에서 호흡음이 감소해 있으며, 왼쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 간이나 비장은 만져지지 않았다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진, 심전도이다. 진단은?

혈액: 혈색소 11.1 g/dL, 백혈구 3,200/mm³

혈소판 259,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 21/0.9 mg/dL

C반응단백질 0.9 mg/L (참고치, <3)

D이합체 253 ng/mL (참고치, 220～740)

뇌나트륨배설펩타이드 910 pg/mL(참고치, <100)

크레아틴인산화효소 MB 1.6 ng/mL (참고치, <5.5)

트로포닌 T 5.6 ng/L (참고치, <14)

심초음파: 왼심실 수축말기 직경 34 mm (참고치, <40)

왼심실 확장말기 직경 51 mm (참고치, <60)

왼심실 박출률 58% (참고치, 55～70)

왼심실 벽 두께 13 mm (참고치, <11)

오른심실 기능 정상

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	M/66, 호흡곤란(3m, 빨리 걸을 때)
Hx	HTN on medi (10y), 자의적 d/c (1y)
S/Sx	V/S 178/106 98 22 36.5, 양쪽 아랫가슴 호흡음 감소, 왼쪽 아랫가슴 rale
Lab	WBC↓, BNP↑
Img	CXR: Bilateral pleural effusion, pulmonary edema Echo: LV wall thickness↑
Etc	ECG: ST elevation at aVR, ST depression at multiple leads

Imp: 박출률보존심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)

해설

운동 시 호흡곤란, BNP 상승, pulmonary edema 및 pleural effusion으로 보아 HF를 진단한다.

• 66세 남자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 양쪽의 호흡음 감소와 왼쪽 rale이 있다. CXR을 보면 전자는 pleural effusion에 의해, 후자는 pulmonary edema에 의해 발생한 것으로 추정된다. Rale이 오른쪽에서 들리지 않는 이유는 effusion에 가려졌기 때문인 것으로 보인다.

• BNP가 상승되었으므로 HF를 의심할 수 있다. 하지만 echo상 LV wall thickness 외 이상 소견은 관찰되지 않고, LVEF > 50%이므로 HFpEF로 진단한다. HF가 있으면 pulmonary venous congestion으로 인해 pulmonary edema와 pleural effusion이 양측에 발생할 수 있다.

• 1년 전부터 HTN 약물을 자의적으로 중단했는데, 현재 SBP가 170대로 높으므로 이에 의한 hypertensive LV hypertrophy가 발생한 것으로 추정되며, 이는 echo상 LV wall thickness의 원인으로 보인다.

• ECG상 관찰되는 ST depression이 관찰되지만, 급성 흉통 대신 만성 호흡곤란이 있고 cardiac enzyme이 정상이므로 관상동맥질환보다는 LV hypertrophy에 의한 LV strain에 발생한 것으로 추정된다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 폐렴: 본 증례는 발열, leukocytosis, CRP elevation 등이 없으므로 배제할 수 있다.

• 폐색전증: 본 증례는 D-dimer가 정상이고, echo상 RV function이 정상이므로 배제할 수 있다.

• 만성신부전: 본 증례는 BUN/Cr이 정상이므로 배제할 수 있다.

• 급성호흡곤란증후군: 진단기준상 1주 이내 발생한 급성 호흡곤란, HF의 배제가 만족되어야 한다.