412번
[MD25]
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55세 남자가 1일 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 7일 전부터 열이 나고 전신 쇠약감을 느꼈고, 1일 전부터 숨도 차기 시작했다고 한다. 혈압 107/55 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.3°C이다. 복장뼈 왼쪽 3번째 갈비사이공간에서 확장기 심잡음이 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 18,040/mm³, 혈소판 159,000/mm³
혈액요소질소/크레아티닌 10.7/0.6 mg/dL
C반응단백질 175.8 mg/L (참고치, <10)
트로포닌 T 8.7 ng/L (참고치, <14)
뇌나트륨배설펩타이드 3,696 pg/mL (참고치, <100)
정답률 98%
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CC | M/55, 호흡곤란(1d) |
Hx | |
S/Sx | 발열/전신쇠약감(7d) V/S 107/55 102 26 38.3, 흉골좌연 3rd ICS diastolic murmur |
Lab | WBC↑, CRP↑, BNP↑ |
Img | CXR: Cardiomegaly, pulmonary edema |
Etc | ECG: Sinus tachycardia |
Imp: R/O 감염 심내막염(infective endocarditis, IE), R/O 대동맥판 역류(aortic regurgitation, AR)
해설
Lt 3rd ICS에서 diastolic murmur를 통해 판막병증과 발열, WBC, CRP의 증가와 같은 감염력이 확인되므로 vegetation 확인을 통한 IE 진단을 위해 심초음파검사를 시행한다.
• 55세 남자가 1일 전부터 시작된 호흡곤란으로 내원하였다.
• CXR 상 cardiomegaly와 pulmonary edema가 확인되며 혈액검사상 BNP가 상승했으므로 HF에 의한 호흡곤란임을 알 수 있다.
• 7일 전부터 발열, 전신 쇠약감이 있으며 혈액검사 상 WBC, CRP가 상승했으며 심잡음이 들리므로 HF의 원인으로 IE를 의심할 수 있다.
• Lt. 3rd ICS에서 diastolic murmur가 들리므로 AR이 있음을 파악할 수 있다. 본 증례의 환자의 기저 AR로 인해 IE가 발생했을 수도 있고, 혹은 드물지만 IE로 인해 AR이 발생하였을 수도 있다.
• 따라서 심초음파 검사를 통해 vegatation을 확인하여 IE를 진단해야하며, 추가로 HF와 AR에 대한 평가도 시행한다.
Tip
• 본 증례는 IE 진단을 위해 혈액배양검사도 함께 시행해야한다.
• 만일 상환이 심초음파 검사를 통해 확인된 IE로 인해 발생한 HF와 AR이라면 HF와 pulmonary edema가 동반되었으므로 항생제 치료와 함께 수술을 해야한다.
감염심내막염 정리 | |
위험요인 | • IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등 |
임상양상 | • 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등 |
진단 | • 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍 |
치료 | • 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등 |
예방 | • 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등 |
오답 선지
• 홀터감시: 하루에 여러번 갑작스러운 부정맥 발생 시 시행하는 심장의 전기생리 관련검사로 본 상황에서는 IE 진단을 위해 심초음파검사가 우선이다.
• 폐관류스캔: 폐절제술 후 폐기능 예측 및 폐색전증 진단에 사용하는 검사로 IE 관련 검사와는 거리가 멀다.
• 관상동맥조영: MI의 진단과 치료에 활용되는 방법으로 본 상황에서는 IE 진단을 위해 심초음파 검사가 우선시된다.
• 운동부하심전도: 안정형 협심증이 의심되는 환자에서 시행하는 부하검사로 본 상황에서는 IE 진단을 위해 심초음파 검사가 우선시된다.
관련 이론
• 감염 심내막염
• 대동맥판 역류
• 심부전 원인, 증상, 진단
Reference
• Harrison 21e, pp.1022-1034