임종평23-1 2교시, 41번 | 알렌의 서재

427번

[임종평23-1]

71세 여자가 3시간 전부터 숨이 차다며 응급실에 왔다. 5일 전에 1시간 정도 가슴이 아프다가 가라앉은 적이 있다고 한다. 그 후 점점 숨이 차서 하루 전부터는 누워 있기도 힘들다고 한다. 평소에 고혈압으로 경구약을 복용 중이며 그 외 병력은 없다. 혈압 85/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴 청진 시 심장 끝에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들리고 호흡에 따른 심잡음의 변화는 없다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?

뇌나트륨배설펩타이드 827 pg/mL (참고치, <100)

크레아틴인산화효소 MB 89.3 ng/mL (참고치, <5.5)

트로포닌 T 712 ng/L (참고치, <14)

정답률 81%

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CC	F/71, 호흡곤란(3h)
Hx	HTN on med
S/Sx	흉통(5d, 1h 지속) → 이후 호흡곤란, orthopnea V/S 85/60 102 26 36.4, apex systolic murmur, bilateral rale
Lab	BNP↑, CK-MB↑, TnT↑
Img	CXR: Diffuse bilateral pulmonary edema, pleural effusion
Etc	ECG: RBBB, Lt. axis deviation, r/o bifascicular block

Imp: 승모판역류(mitral regurgitation, MR)

해설

Apex systolic murmur, pulmonary edema가 있으므로 MR의 가능성이 가장 높다.

• 71세 여자가 3시간 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 5일 전에 1시간 동안 지속된 흉통 이후 호흡곤란이 발생했다. 고령, HTN 병력, 매우 높은 CK-MB 및 TnT로 보아 당시 MI가 있었음을 추정할 수 있다. ECG lead V2, V3상 ST elevation이 있는 것처럼 보이기도 하나 bundle branch block이 동반되어 있으므로 저명하지는 않다. 이는 5일 전 MI에 의한 것으로 추정된다.

• 호흡곤란이 orthopnea 양상을 보이며 bilateral rale이 들리므로 급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF), pulmonary edema가 있음을 추정할 수 있다. 높은 BNP가 이를 뒷받침하며, CXR상 매우 심한 pulmonary edema를 확인할 수 있다. ADHF에 저혈압이 동반되었으므로 cardiogenic shock으로 진행되는 중임을 알 수 있다.

• Apex의 systolic murmur는 MR을 시사한다. 5일 전 MI event 이전에도 MR이 있었을 수 있기는 하나, ADHF가 급성으로 진행되는 양상, ECG를 고려할 때 MI에 의한 papillary muscle rupture에 의해 acute MR이 발생했을 가능성이 높다.

Tip

• 판막질환 심잡음

• RBBB, LBBB 심전도

MR 정리
임상양상, 검사소견	만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S₁ 소실, S₂ wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴
치료
만성 ERO ≥ 0.4 cm² RF ≥ 50% R_vol ≥ 60 mL	유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement
급성	응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제)

오답 선지

• 삼첨판부전(tricuspid regrugitation, TR): Pulmonary congestion이 아닌 systemic congestion을 일으키므로, pulmonary edema가 호흡곤란의 주 원인인 본 증례와는 거리가 멀다.

• 우심실벽파열(Rt. ventricle free wall rupture), 좌심실벽파열(Lt. ventricle free wall rupture): MI의 합병증 중 하나이며, massive pericardial effusion 및 tamponade가 발생한다. 본 증례는 CXR상 massive pericardial effusion을 시사할 만한 정도의 cardiomegaly 또는 water bottle appearance가 확인되지 않으며, ECG상 weak QRS complex도 확인되지 않는다.

• 심방사이막결손(atrial septal defect, ASD): 본 증례는 apex에서 심잡음이 들리므로 ASD와는 거리가 멀다.