임종평23-1 2교시, 43번 | 알렌의 서재

428번

[임종평23-1]

80세 여자가 1주 전부터 더 숨이 찬다며 병원에 왔다. 다발성 골수종을 진단받고 항암치료 중이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 들숨 때 수축기 혈압이 60 mmHg로 감소한다. 가슴 청진에서 심음은 약하게 들리며 목 정맥이 확장된 소견을 보인다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도, 가슴 X선사진과 심초음파 사진이다. 진단은?

백혈구 6,450/mm³, 혈색소 10.6 g/dL, 혈소판 63,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.7 mg/dL

Na⁺ 136 meq/L, K⁺ 4.1 meq/L

혈청 탄산수소염(serum bicarbonate) 19.7 meq/L

정답률 90%

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CC	F/80, 호흡곤란(1w)
Hx	MM on CTx
S/Sx	V/S 80/50 110 24 36.5, 흡기 시 SBP 60, 약한 심음, 목정맥 확장
Lab	Hb↓, PLT↓, BUN/Cr↑, HCO₃^-↓
Img	CXR: Water bottle appearance Echo: Massive pericardial effusion
Etc	ECG: Irregularly irregular, weak QRS complex

Imp: 심장눌림증(cardiac tamponade)

해설

Beck’s triad, echo상 pericardial effusion으로 보아 cardiac tamponade로 진단한다.

• 80세 여자가 1주 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• BP 80/50 mmHg이므로 shock 상태임을 고려해야 한다. 목정맥 확장이 있으므로 Rt. heart에 문제가 발생했음을 추정할 수 있고, RV failure에 의한 cardiogenic shock, 악성 질환 병력을 감안하여 PTE/tamponade 등에 의한 obstructive shock을 고려할 수 있다. 이중 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소의 Beck’s triad가 있으므로 cardiac tamponade의 가능성이 높다.

• 흡기 시 SBP가 10 mmHg 이상 감소하는 paradoxical pulse, ECG상의 weak QRS complex, CXR상의 water bottle appearance는 모두 cardiac tamponade를 시사한다.

• Cardiac tamponade의 진단은 echocardiography로 하는데, echo상 2~3cm 가량의 massive pericardial effusion이 확인된다. 상기 finding과 Beck’s triad 등 임상양상으로 보아 cardiac tamponade로 진단하는 것이 가장 적절하다.

Tip

• Lab상 확인되는 anemia, thrombocytopenia, Cr elevation은 기저질환인 MM의 BM, renal involvement에 의한 것으로 추정된다.

심장눌림증 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술
임상양상	호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소
검사소견	CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion
치료	심장막천자

오답 선지

• 심근염(myocarditis): 급성 호흡곤란, acute HF에 의한 cardiogenic shock이 발생할 수 있지만, 본 증례는 Beck’s triad, pericardial effusion으로 보아 tamponade임이 매우 명확하다.

• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): RV에서 폐동맥으로 나가는 혈류에 장애가 생겨 목정맥 확장 등이 발생할 수 있지만, 본 증례는 Beck’s triad, pericardial effusion으로 보아 tamponade임이 매우 명확하다.

• 확장심근병증(dilated cardiomyopathy, DCMP): CXR상 본 증례처럼 아래쪽만 비대해진 water bottle appearance보다는 전형적 cardiomegaly 양상이 나타난다.

• 급성심근경색증(acute myocardial infarction): RV infarction의 경우 목정맥확장 등 systemic congestion 증상이 나타날 수 있으나, 본 증례는 Beck’s triad, pericardial effusion으로 보아 tamponade임이 매우 명확하다.