430번
[임종평23-1]
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75세 남자가 2일 전부터 숨이 몹시 찬다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 오르막을 오를 때 숨이 찼는데 증상은 점차 심해졌고 누우면 숨이 차 잠을 잘 수 없을 정도라고 한다. 20년 전부터 혈압약을 복용 중이다. 혈압 110/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.2℃이다. 폐청진 동영상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?
백혈구 11,590/mm3, 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 165,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 35/3.25 mg/dL
뇌나트륨배설펩타이드 8,100 pg/mL (참고치, <100)
정답률 90%
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CC | M/75, 호흡곤란(2d) |
Hx | HTN on med(20y) |
S/Sx | 호흡곤란: 6개월 전 DOE로 시작 → 점진적 악화, orthopnea V/S 110/65 110 26 36.2, bilateral mid~lower lung field rale & wheezing |
Lab | WBC↑, Hb↓, BUN/Cr↑, BNP↑ |
Img | CXR: Markedly increased pulmonary vascular markings especially prominent at dependent portions, with diffuse pulmonary edema, cardiomegaly |
Etc |
Imp: 심부전(heart failure, HF)
해설
Orthopnea 양상, high BNP, pulmonary edema, cardiomegaly로 보아 HF 의심 하, 진단을 위해 심초음파를 시행한다.
• 75세 남자가 2일 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 6개월 전 DOE가 시작되어 점진적으로 악화되었다. Orthopnea 양상이고, 기침/가래 등 기타 호흡기 증상이 저명하지 않으므로 심장성 원인이 의심된다.
• DOE, orthopnea는 HF의 전형적 임상양상이며, BNP가 높으므로 HF의 가능성이 높다. CXR상 volume overload 및 pulmonary congestion을 시사하는 pulmonary edema 소견이 저명하게 확인되고, 청진상에서도 bilateral rale이 확인된다. Cardiomegaly까지 동반되어 있으므로 HF의 가능성이 매우 높다. Wheezing은 asthma/COPD에 흔한 소견이지만 HF에서도 확인될 수 있다.
• HF에 대한 진단은 심장의 구조적 이상 및 systolic/diastolic function을 종합적으로 확인하기 위한 심초음파로 이루어진다.
Tip
• 본 증례는 Cr elevation이 심하다. 장기간 HTN에 의한 CKD일 가능성이 높겠으나, AKI component가 동반되어 있을지 알 수 없다. CKD aggravation에 의해 volume overload로 호흡곤란, pulmonary edema, high BNP가 발생했을 수도 있으며 이에 대한 평가 및 치료도 이루어져야 한다. 다만 핍뇨, electrolyte imbalance, metabolic acidosis 등 CKD aggravation을 시사할 만한 양상이 주어지지 않았으며 cardiomegaly가 저명하므로 HF로 보는 것이 더 타당하다.
심부전 요약 | |
원인 | 관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등 |
임상양상 | 호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S3 gallop 등 |
진단 | BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능 |
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%) | 1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등) |
HFpEF, HFmrEF 치료 | Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음) |
ADHF 치료 | Loop diuretics + vasodilator + inotropic |
오답 선지
• 심장 자기공명영상: 심장 구조와 기능의 매우 다양한 요소들을 측정하는 데 유용한 검사지만, 가격 및 availability를 고려했을 때 HF 진단의 1st line은 심초음파이며, 심초음파에서 확인되지 않는 기타 요소들을 확인할 때 고려할 수 있다.
• 가슴 컴퓨터단층촬영: 본 증례의 pulmonary edema 및 heart chamber size를 CXR보다는 더 명확히 확인하고 기타 폐질환을 감별하기 위해 chest CT가 유용할 수 있겠으나, HF의 진단에는 별 도움이 되지 못한다.
• 대동맥 컴퓨터단층촬영 혈관조영(CT aortography): 본 증례는 mediastinal widening, acute chest/back pain 등 acute aortic syndrome이나 aortic aneurysm 등을 시사할 만한 소견이 주어지지 않았으므로 부적절하다.
• 심장 단일광자방출컴퓨터단층촬영(SPECT): 심근의 각 부분이 얼마나 활발하게 활동하고 있는지 확인하는 핵의학적 검사로, coronary disease(특히 stable angina)의 진단에 사용된다.
관련 이론
• 심부전 원인, 증상, 진단
Reference
• Harrison 21e, pp.1930-1940