임종평23-2 2교시, 61번 | 알렌의 서재

448번

[임종평23-2]

60세 남자가 5일 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 당뇨병으로 경구약 복용 중이다. 혈압 120/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.8℃이다. 심장 끝 부분에서 수축기 심잡음이 들린다. 손 사진과 가슴 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 16,100/mm³, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 337,000/mm³

C반응단백질 98 mg/L (참고치, ＜10)

뇌나트륨배설펩타이드 790 pg/mL (참고치, <100)

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간25초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 호흡곤란(5d)
Hx	DM on med
S/Sx	V/S 120/65 110 28 38.8, apex systolic murmur, Osler’s node
Lab	WBC↑, CRP↑, BNP↑
Img	CXR: Increased pulmonary vascular markings
Etc

Imp: 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE), 심부전(heart failure), 승모판 역류(mitral regurgitation, MR)

해설

발열과 심잡음, Osler’s node가 확인되므로 infective endocarditis가 가장 유력한 진단명이다.

• 60세 남자가 5일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• Apex에서 systolic murmur가 들리는데, 이는 MR을 시사한다. CXR상 pulmonary vascular marking의 증가가 있고, BNP가 상승해 있으므로 MR로 인한 HF 및 pulmonary venous pressure의 증가로 인한 pulmonary edema가 발생했음을 추정할 수 있다. 따라서 환자의 주호소인 호흡곤란은 pulmonary edema로 보인다.

• 단, 현재 발열이 동반되어 있다. 발열이 있으며 leukocytosis, CRP elevation이 동반되었으므로 감염질환을 의심해야 한다.

• 발열과 심잡음이 공존하며 특이 infection focus가 저명하지 않을 때는 IE를 고려해야 한다. IE는 주로 판막질환이 동반되어 있을 때 발생한다. 현재 손가락에 보라색 반점이 확인되는데, 이는 Osler’s node로, IE의 주요 징후 중 하나이다.

• 따라서 보기 중 IE가 가장 유력한 진단명이다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

오답 선지

• 심낭압전(cardiac tamponade): Pericardial effusion에 의해 obstructive shock이 생기는 질환으로, 본 증례는 목정맥 확장, 얕은 심음, 저혈압 등 tamponade를 시사할 만한 소견이 저명하지 않다.

• 급성심낭염(acute pericarditis): Pericardial effusion을 동반한 흉통이 주로 나타난다.

• 급성세균성폐렴(acute bacterial pneumonia): CXR상 consolidation/GGO와 함께 발열, 기침/가래 등 호흡기 증상이 동반된다. 본 증례의 Osler’s node 등의 징후를 설명하기 어렵다.

• 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS): Volume overload에 기인하지 않고 급성으로 발생하는 diffuse bilateral opacity 및 hypoxemia가 나타나야 한다. 본 증례는 diffuse bilateral opacity가 없을 뿐더러 BNP가 높으므로 volume overload가 있을 가능성이 높으므로 ARDS의 정의에 부합하지 않는다.