임종평23-2 3교시, 13번 | 알렌의 서재

450번

[임종평23-2]

32세 산과력 0-0-0-0인 여자가 숨이 찬다고 응급실에 왔다. 배란 유도로 임신 시도 중이라고 한다. 일주일 전부터 소변량이 줄면서 색이 짙어지고 체중이 3~4 kg 늘면서 복부 팽만이 생겼다고 한다. 오늘 아침부터 숨이 차는 증상이 심해졌다고 한다. 키 162 cm, 평소 체중 78 kg이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 골반 초음파검사 사진과 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

혈액: 백혈구 18,900/mm³, 혈색소 15.6 g/dL

적혈구용적률 45.0%, 혈소판 357,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 72 U/L

알라닌아미노기전달효소 68 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 32/1.5 mg/dL

소변: 단백질 (-)

백혈구 0~1/고배율시야, 적혈구 0~1/고배율시야

정답률 48%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/32, 0-0-0-0, 호흡곤란(< 1d)
Hx	On ovulation induction
S/Sx	핍뇨(1w), 체중증가(+3~4kg/1w), 복부팽만(1w) V/S 110/70 110 20 36.4, 162cm/78kg
Lab	WBC↑, AST/ALT↑, BUN/Cr↑
Img	US: Multiple ovarian follicles, fluid collections in cul-de-sac and pelvic cavity CXR: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 난소과자극증후군(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)

해설

호흡곤란이 발생할 정도의 severe OHSS에 대하여 IV hydration을 시행한다.

• 32세 여자(0-0-0-0)가 내원 당일 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 현재 ovulation induction 치료를 받고 있으므로, 보조생식술 관련 합병증을 고려해야 한다.

• US상 다수의 ovarian follicle이 확인되며, 이는 ovulation induction에 의한 normal finding으로 보인다. 단, 난소와 자궁 주변에 hypoechoic fluid collection이 확인된다. 환자가 복부팽만과 체중증가가 있으므로 복수의 가능성을 고려해야 한다. 이 경우 OHSS를 의심해야 한다.

• OHSS에서는 난소가 과다자극되면서 vascular permeability를 증가시키는 물질을 생성시키게 되고, 이로 인해 혈관 내 수분이 third space로의 loss가 발생한다. 따라서 복수가 발생하며, 심한 경우 본 증례처럼 pleural effusion을 생성해 호흡곤란을 유발할 수 있다.

• Volume의 third space loss가 발생하면서 intravascular volume은 부족해지는데, 현재 Hct 45%로 hemoconcentration이 의심되며, volume 부족으로 인해 AKI(높은 확률로 prerenal)가 동반된 것으로 보인다.

• OHSS에 호흡곤란이 동반될 경우 severe OHSS로 분류하는데, severe OHSS의 경우 입원하여 IV hydration을 통해 intravascular volume을 회복하는 것이 원칙이다.

오답 선지

• 이뇨제: 본 증례의 복수와 pleural effusion은 hypervolemia에 의해 생긴 것이 아니며 vascular permeability 증가에 의해 발생한 것이고, 따라서 intravascular volume이 오히려 부족하므로 이뇨제를 투여할 경우 환자가 hypovolemic shock에 빠질 수 있다.

• 기계환기: 본 증례는 현재 호흡곤란이 있지만 기계환기가 필요할 정도의 severe hypoxemia나 respiratory fatigue로 인한 respiratory failure가 온 상황은 아니다.

• 진단복강경(diagnostic laparoscopy): 본 증례는 US 및 임상양상으로 보아 OHSS임이 비교적 명확하므로, 복강경술의 진단적 가치는 매우 낮다.

• 지속신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT): V/S instability가 동반된 환자가 투석이 필요할 때 시행하는 술기로, 본 증례는 AKI가 있지만 투석의 적응증에 해당하지 않는다.