임종평24-1 3교시, 79번 | 알렌의 서재

474번

[임종평24-1]

42세 여자가 2일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 7일 전부터 발열과 근육통이 있었다고 한다. 기저 질환은 없고, 현재 복용 중인 약물도 없다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.0 ℃이다. 팔다리 피부는 차고 축축하다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 크레아틴인산화효소-MB 66.6 ng/mL (참고치, ＜5)

트로포닌 T 150 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 2,076 pg/mL (참고치, ＜100)

젖산 4.0 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)

심초음파: 좌심실박출률 18 %

좌심실 이완기말직경 4.2 cm

좌심실 수축기말직경 3.6 cm

심혈관 조영검사: 정상 관상동맥

정답률 77%

누적 풀이 횟수 2,800+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	F/42, 호흡곤란(2d)
Hx	7일 전 발열, 근육통
S/Sx	V/S 80/50 110 28 38.0, cold/wet extremities
Lab	CK-MB/TnT↑, BNP↑, lactate↑
Img	Echo: LVEF↓, normal LVEDD, LVESD
Etc	CAG: normal

Imp: 심장성 쇼크(cardiogenic shock)

급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF)

급성심근염(acute myocarditis)

해설

기저질환이 없는 42세 여성에게서 급성심부전으로 인한 심장성 쇼크가 발생하였으며, 7일 전부터 시작된 발열과 근육통, 심근효소 상승 소견을 바탕으로 급성심근염이 원인임을 의심할 수 있다.

• 42세 여자가 2일 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 활력징후 상 80/50mmHg의 저혈압과 그에 따른 보상성 빈맥을 확인할 수 있으며 고열이 동반되고 있다. 이와 더불어 팔다리가 차고 축축한 상태로 fluid retention와 tissue malperfusion이 발생하는 shock 상태임을 알 수 있다. 이에 따라 환자의 호흡곤란 증상은 fluid retention으로 인한 pulmonary congestion이 발생했을 것으로 추정할 수 있다. 이와 같이 혈류가 정체되어 anterograde하게 perfusion이 저하되고 retrograde하게 congestion이 발생하는 양상으로부터 cardiogenic shock을 의심해볼 수 있다.

• Lab 상 lactate가 높아 anaerobic respiration이 발생하고 있다는 점도 shock에 의한 조직 관류 저하를 뒷받침한다.

• 심근효소인 CK-MB와 TnT의 상승이 확인되어 myocardial injury가 발생하였음을 알 수 있고 BNP 상승이 있으므로 HF이 동반되었음을 알 수 있다. 이에 따라 시행한 Echo 상 LVEF 18%로 저명한 systolic dysfunction을 확인할 수 있으나 LVEDD 42mm, LVESD 36mm로 크지 않아 chronic HF에 의한 cardiac remodeling이 아닌 급성 myocardial dysfunction에 의한 ADHF임을 유추할 수 있다.

• Acute coronary syndrome에 의한 myocardial infarction 여부를 감별하기 위해 CAG를 시행한 결과 정상 소견이 확인되었으므로 acute coronary syndrome을 배제할 수 있다.

• 반면, 환자는 HTN, DM, dyslipidemia 등의 기저질환이 없으며, 7일 전부터 발열과 근육통이 있었다는 점으로부터 선행되는 감염이 있었음을 알 수 있고 현재까지도 발열이 이어지고 있다는 점에서 염증이 지속되고 있음을 유추할 수 있다. 따라서 선행된 감염으로 인한 면역 활성으로 myocardial injury가 생긴 acute myocarditis의 가능성이 높음을 알 수 있다.

• 종합하자면 본 환자는 acute myocarditis으로 인한 ADHF로 cardiogenic shock이 발생하였음을 알 수 있다.

Tip

• 최근 acute heart failure 환자에게서 cardiogenic shock이 동반되는지 여부를 진단하고 cardiogenic shock의 발생원인을 찾기 위한 workup에 대한 문제가 출제된 바 있다. Cardiogenic shock은 혈관 내 volume status가 충분함에도 불구하고 심근의 dysfunction으로 인해 cardiac output이 감소한 상태를 의미한다. Cardiogenic shock 여부를 판단하기 위해서는 다음과 같은 요소들을 살펴보아야 하며, 진단 시 신속한 inotropic agent 및 vasopressor의 투여를 통해 perfusion을 개선하고 volume overload를 교정하기 위한 loop diuretics의 투여가 필요하다.

Hemodynamic criteria

Clinical criteria

• SBP < 90 mmHg (or > 90 mmHg를 위해 승압제/강심제가 필요한 상태)

• Cardiac index < 2.2 L/min/m²

• PCWP > 18 mmHg

Evidence of end-organ hypoperfusion

• Altered mental status

• Cool extremities

• Pulmonary congestion

• Low urine output(< 0.5ml/kg/h)

• Serum lactate > 2 mmol/L

• Mixed venous saturation < 65%

오답 선지

• 심장눌림증: Cardiogenic shock이 발생하였을 시 고려해볼 수 있는 질환이나, echocardiogram 상 LVEF 감소 외의 특이 소견 확인되지 않아 심장눌림증의 가능성이 낮다.

• 확장심근병: DCMP가 발생하였을 시 LV의 volume 증가와 LVEF 감소 소견이 함께 나타나게 되며, 본 증례는 echo상 LV volume의 증가가 확인되지 않아 DCMP에 의한 HF의 가능성이 낮다.

• 급성심근경색: CK-MB, TnT가 높아 acute coronary syndrome에 의한 myocardial infarction 여부를 감별하기 위해 CAG를 시행한 결과 정상 소견이 확인되었으므로 acute coronary syndrome을 배제할 수 있다.

• 대동맥판막협착증: AS가 있을 시 afterload 증가로 인한 cardiac remodeling으로 LV의 volume이 증가하게 되며, 본 증례는 echo상 LV volume의 증가가 확인되지 않아 AS에 의한 HF의 가능성이 낮다.