480번
[임종평24-1]
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75세 남자가 4개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2년 전부터 마른기침을 했으며, 4개월 전부터 무리하게 일을 하거나 계단을 오르면 숨이 찬다고 한다. 10갑·년의 과거 흡연자이며, 1년 전부터 당뇨병으로 진단받고 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 가슴진찰에서 양쪽 아래가슴에서 수포음이 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 백혈구 4,800/mm3 (중성구 76 %, 림프구 16 %), 혈색소 14.8 g/dL, 혈소판 168,000/mm3
폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 정상예측치의 65 %
1초간 강제날숨량(FEV1) 정상예측치의 73 %
1초간 강제날숨량/강제폐활량 82 %
폐확산능: 정상예측치의 48 %
정답률 75%
누적 풀이 횟수 2,400+
평균 풀이 시간47초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/75, 호흡곤란(4m) |
Hx | DM on med(1y) 흡연: 10갑년 |
S/Sx | 마른 기침(2y), 운동 시 호흡곤란(4m, mMRC 1) V/S 135/85 96 20 36.7, BLLF rale |
Lab | |
Img | CXR: Bilateral diffuse reticular opacities |
Etc | PFT: FVC↓, FEV1↓, FEV1/FVC > 70%, DLCO ↓ |
Imp: 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)
해설
진행성 호흡곤란과 양쪽 가슴의 수포음, CXR 소견으로 보아 ILD가 의심되므로 further evaluation을 위하여 가슴 컴퓨터단층촬영을 실시한다.
• 75세 남성이 4개월 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원하였다.
• 양쪽에서 rale이 들리고 CXR 상 bilateral diffuse reticular opacities이 관찰된다. 10갑년의 흡연력과 75세의 고령, 그리고 만성 경과 등을 볼 때 ILD를 의심할 수 있다.
• 특히 폐기능 검사상 제한성 양상을 보인다는 점에서 ILD의 가능성은 더욱 높아진다
• 간질성 폐질환의 초기 진단 과정에서 가장 중요한 진단적 도구는 고해상도 컴퓨터단층촬영으로 이를 통해 병변의 분포, 특징, 타 동반질환(폐기종, 암 등)의 여부 등을 확인하는 것이다. 추후 폐생검이나 기관지내시경으로 생검을 시도하는 경우 localization을 위해서도 필수적이다.
• 따라서 ILD가 의심되는 환자에서 병변의 세부 양상을 판단하기 위해 가슴 컴퓨터단층촬영을 실시한다.
Tip
ILD 정리 | |
원인 | • 특발성: IPF 등 • 결체조직질환: SSc, RA, PM/DM, SLE • 육아종: GPA, EGPA, HP • 직업/환경 노출: 규폐증, 석면폐증 |
임상양상 | • 마른 기침, 진행성 호흡곤란 • 양쪽 아랫가슴 수포음 |
검사소견 | • CXR: Reticular pattern • PFT: Restrictive pattern |
진단 | • HRCT: Subpleural/basal honeycombing → IPF 진단 • VATS lung Bx: CT상 IPF 진단 불가시 |
치료 | • IPF: Pirfenidone/nintedanib • IPF 급성악화: Systemic steroid 고려 가능 |
오답 선지
• 기관지내시경: 해당 환자의 경우 chest CT가 우선되어야 하며, 이를 통해 파악한 병변의 세부 특징에 따라(특히 사코이드증, 과민성 폐렴) TBLB 등 기관지내시경을 사용하여 검체를 확보할 수 있다.
• 심초음파검사: 심부전 등 심장성 호흡곤란의 원인을 감별하기 위하여 사용된다.
• 피부경유가는바늘생검: ILD에서의 폐생검은 대개 수술적 폐생검, 특히 흉강경 폐생검을 통해 진행되며 피부경유가는바늘생검은 ILD에서 생검의 도구로 사용되지 않는다.
• 기관지확장제 투여 전후 폐활량 측정: 기류제한의 가역성을 확인하여 천식과 COPD를 감별하는 데 사용되는 검사이다.
관련 이론
• 간질성 폐질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2190-2197