19번
[MD22]
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75세 남자가 3개월 전부터 가슴이 아프다고 병원에 왔다. 빨리 걸을 때 가슴이 아프고, 쉬면 5분 이내에 나아진다고 한다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.3도이다. 흉부 X선 사진과 심전도는 다음과 같다. 청진음은 다음과 같다. 진단은?
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CC | M/75, 흉통(3m) |
Hx | |
S/Sx | 흉통: 빨리 걸을 때 악화, 휴식 시 완화 V/S 130/80 65 17 36.3, 흉골 우연 2nd ICS 수축기 심잡음 |
Lab | |
Img | CXR: 정상 |
Etc | ECG: LVH |
Imp: 대동맥판협착(aortic stenosis, AS), 안정협심증(stable angina)
해설
LVH에 의한 anginal pain, 특징적 심잡음으로 보아 AS가 의심된다.
• 75세 남자가 3개월 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 운동 시 악화되고 휴식 시 완화되므로 anginal pain을 우선 의심할 수 있다.
• 심청진에서 수축기 심잡음이 흉골 우연 2nd ICS에서 가장 크게 들린다. 이는 AS를 시사한다.
• AS가 있을 경우 afterload 증가에 의해 LVH가 발생할 수 있는데, 이는 ECG상 lead V4~V6에서 높은 QRS complex로 확인할 수 있다. LVH가 있을 경우 myocardial O2 supply에 비해 demand가 많아지므로 anginal pain이 쉽게 발생할 수 있다.
Tip
• 판막질환 심잡음
AS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 흉골우연 2nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion |
치료 | |
혈압조절, 흉통완화 | ACEi/ARB, BB, nitroglycerin |
AV area ≤ 1.0 cm2 Vmax ≥ 4 m/s ΔPmean ≥ 40 mmHg | 유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행 |
< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI | |
오답 선지
• 동맥관개존증: 흉골 좌상연이나 좌측 쇄골 근처에서 지속성 심잡음이 들린다.
• 폐동맥판협착: 흉골 좌연 2nd ICS에서 수축기 심잡음이 들린다. 본 증례는 anginal pain이나 ECG상 LVH를 종합했을 때 PS보다 AS가 더 의심된다.
• 삼첨판역류: 흉골 좌연 4th ICS에서 수축기 심잡음이 들린다.
• 승모판역류: Apex에서 수축기 심잡음이 들린다.
관련 이론
• 대동맥판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1978-1986