임종평23-2 3교시, 6번 | 알렌의 서재

101번

[임종평23-2]

70세 남자가 2일 전부터 토한다고 병원에 왔다. 2주 전 위암 수술을 받았고 3일 전부터 소화가 되지 않아 밥을 잘 먹지 못했다고 한다. 혈압 110/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 복부진찰에서 복부팽만이 있고 복부청진에서 장음은 감소되어 들린다. 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진이다. 치료는?

백혈구 7,000/mm³, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 211,000/mm³

C반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

정답률 91%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 구토(2d)
Hx	2주 전: Stomach cancer s/p op
S/Sx	소화불량/POI(3d) V/S 110/90 90 20 36.6, abdominal distension, decreased bowel sound, dT/rT(-/-)
Lab
Img	AXR: No remarkable bowel gas pattern
Etc

Imp: R/O 장폐색

해설

복부 수술 후 구토, 복부팽만 등이 있으므로 임상적으로 장폐색 의심 하, bowel distension의 해소를 위해 비위관 삽입/감압 및 경과관찰을 시행한다.

• 70세 남자가 2일 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 소화불량, POI가 동반되었다. 복부팽만이 있는데, 최근 복부 수술력이 있으므로 장폐색을 의심해야 한다.

• 장음이 감소했으므로 mechanical obstruction 보다는 functional ileus의 가능성이 높아 보인다. 현재 rT, 발열, leukocytosis, CRP elevation 등 strangulation을 시사할 만한 소견은 없다.

• 진단을 위해 시행한 AXR상 장폐색을 시사할 만한 bowel gas pattern은 명확히 관찰되지 않는다. 그러나 장 내부에 가스가 없을 정도로 내용물로 꽉 차 있을 경우, 장폐색이 있어도 AXR상 이상소견이 확인되지 않는 경우가 많으며, 특히 functional ileus의 경우에는 더욱 그러하다.

• 따라서 임상적으로 ileus로 진단 하, proximal bowel distension에 대하여 비위관 삽입 및 감압을 통해 증상을 완화하고 보존적 치료를 시행하며 경과관찰을 해야 한다.

오답 선지

• 내시경 풍선 확장술(endoscopic balloon dilatation): 내시경으로 접근 가능한 부위에 stricture 등으로 인해 위장관이 좁아져 있을 경우 고려할 수 있으며, 주로 esophageal stricture 등에 대하여 시행한다. 본 증례의 증상은 위장관이 물리적으로 좁아져 있는 협착보다는 위장관 운동 저하에 의해 발생했을 가능성이 높으며, 만약 adhesion에 의한 obtruction이 있다고 하더라도 이는 내시경적으로 접근이 어려운 소장에 위치할 가능성이 높으며, 접근이 가능하다 하더라도 balloon dilatation으로 치료하는 경우가 매우 드물다.

• 내시경 스텐트 삽입술(endoscopic stent insertion): 악성 종양 등 mass에 의해 obstruction이 생길 경우 이를 고려할 수 있다.

• Roux-en-Y 교정술: Gastrectomy 이후 특정 anastomosis 방법에 의해 부작용이 생길 경우 Roux-en-Y loop을 생성하는 교정술을 시행할 수 있다. 본 증례는 위암 수술을 받았으나 정확히 어떤 술식인지 알 수 없으며, 따라서 술식에 의해 발생한 합병증인지도 저명하지 않으므로 Roux-en-Y 교정술이 필요한지 알 수 없다.

• 전체위절제술(total gastrectomy): 절제 가능한 위암이 proximal 2/3에 있을 때 고려할 수 있는 술식이다.