임종평23-2 4교시, 15번 | 알렌의 서재

102번

[임종평23-2]

63세 남자가 5일 전부터 토한다고 병원에 왔다. 2개월 전부터 소화가 잘 되지 않고 배가 더부룩하였으며 체중이 5 kg 줄었다고 한다. 20년 전부터 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용 중이다. 음주나 흡연은 하지 않는다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 배는 부드럽고 편평하며 압통과 반동압통은 없다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진이다. 위 조직검사에서 위 샘암종으로 진단되었다. 복부 컴퓨터단층촬영 결과에서 원격 전이 및 췌장 침범은 없다. 치료는?

백혈구 7,500/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 280,000/mm³

정답률 79%

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CC	M/63, 구토(5d)
Hx	DM on med(20y)
S/Sx	소화불량(2m), 체중감소(-5kg/2m) V/S 120/80 70 18 36.5, dT/rT(-/-)
Lab	Hb↓
Img	CT: No distant metastasis, no pancreatic invasion
Etc	EGD: Antral mass with ulceration Biopsy: Gastric adenocarcinoma

Imp: 진행성 위암(advanced gastric cancer, AGC)

해설

Distant metastasis가 없는 AGC가 antrum에 있다고 추정되므로 distal gastrectomy를 시행한다.

• 63세 남자가 5일 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 소화불량, 체중감소가 있으므로 악성 소화기 질환을 고려해야 한다.

• EGD상 ulcerative lesion을 동반한 gastric mass가 확인된다. EGD view상 endoscopic 자체나 GE junction이 보이지 않고, ruggae도 없으므로 fundus/cardia/body보다는 pylorus에 mass가 위치한 것으로 보인다.

• Biopsy상 gastric adenocarcinoma가 확인되었다. EGD상 크기로 보아 submucosa를 넘어 proper muscle를 침범했을 가능성이 매우 높으므로 early가 아닌 advanced gastric cancer로 보인다.

• Staging을 위해 CT를 시행, distant metastasis는 확인되지 않는다. 따라서 resectable하므로 술식을 계획해야 한다.

• AGC 주변부에 rugae가 명확하게 확인되지는 않고 매끈한 것으로 보아 antrum에 있을 가능성이 높아 보인다. 따라서 위의 distal 2/3이므로 distal gastrectomy를 시행하는 것이 가장 적절하다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 몸쪽위절제술(proximal gastrectomy): Proximal 1/3에 있는 위암 중 submucosa에 국한된(T1) 위암에 제한적으로 시행을 고려할 수 있는 술식이다.

• 소매위절제술(sleeve gastrectomy): 비만 치료를 위한 bariatric surgery의 술식이다.

• 전체위절제술(total gastrectomy): 위암이 proximal 1/3에 위치할 경우 주로 선택하는 술식이다.

• 루Y모양(Roux-en Y) 위우회술(Roux-en-Y gastric bypass): Bariatric surgery 등 gastric bypass가 필요한 수술에서 선택하는 술식이다.