구토

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103번

[임종평24-1]

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25세 여자가 2개월 전부터 식사 후에 토한다며 병원에 왔다. 주로 식후 2시간 이내에 구토가 발생하고, 구토물은 담즙이 섞인 다량의 음식물이라고 한다. 체중 증가에 대한 과도한 걱정으로 3개월 전부터 하루에 한 끼만 먹으면서 6 kg 정도 체중이 감소한 뒤에 증상이 발생하였다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3 ℃이다. 키 160 cm, 체중 38 kg이다. 복부는 편평하고 부드럽고, 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 상부위장관조영술 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 5,300/mm3, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 242,000/mm3

총단백질 5.9 g/dL, 알부민 3.0 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 24 U/L

알라닌아미노기전달효소 26 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 38/1.1 mg/dL

정답률 78%

누적 풀이 횟수 2,900+

평균 풀이 시간40초

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나의 풀이 시간0초

CC

F/25, 식사 후 구토(2m)

Hx

S/Sx

구토: 식후 < 2h, 담즙성 음식물

체중감소(-6kg/3m, d/t 다이어트)

V/S 110/70 90 18 36.3, 160cm/38kg, dT/rT(-/-)

Lab

Hb↓, Albumin↓

Img

UGI series: No passing of radiocontrast beyond 3rd part of duodenum

CT: Duodenal stenosis between aorta and SMA, proximal duodenal dilatation

Etc

Imp: 상장간막동맥증후군(superior mesenteric artery syndrome)

DDx: 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa)

해설

급격한 체중감량 이후 발생한 duodenal stenosis가 확인되므로 상장간막동맥증후군(SMA syndrome)으로 진단한다.

• 25세 여자가 2개월 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 식후 2시간 이내에 담즙이 섞인 음식물을 토하는 것으로 보아 담즙이 분비되는 duodenum 2nd part 이후에서 폐쇄가 있음을 짐작할 수 있다.

• 3개월 간 6kg의 급격한 체중감량이 있었는데, 실제로 BMI 14.8의 심한 저체중을 보이고 있다.

• 저체중과 장폐쇄에 의한 구토가 동반될 때는 상장간막동맥증후군(SMA syndrome)을 고려해야 한다. Duodenum 3rd part는 aorta와 SMA 사이에 끼어 있는데, 두 동맥 사이의 지방이 줄어들면 두 동맥 사이의 예각이 더 좁아져 장폐쇄를 일으킬 수 있다.

• 실제로 UGI series에서 바륨 조영제가 마치 duodenum을 칼로 자른 듯이 3rd part의 특정 지점을 넘어가지 못하고 있다. CT에서도 aorta(L-spine 바로 앞의 밝은 원)와 SMA(aorta에서 2시 방향에 있는 같은 음영의 원/타원) 사이에 duodenum이 눌려있는 것이 보이며, 이로 인해 우측의 proximal dilatation이 발생한 것도 확인된다.

• 따라서 SMA syndrome으로 진단한다.

Tip

• SMA syndrome의 lateral view

오답 선지

• 위마비(gastroparesis): DM neuropathy 등에 의해 위의 음식물이 duodenum으로 내려가지 못하는 질환으로, ampulla of Vater 이전에 발생하는 질환이므로 비담즙성 구토를 주로 하게 된다.

• 위염전(gastric volvulus): 위가 접히거나 뒤틀림으로 인해 꼬이게 되면서 위장관 폐색이 발생하는 질환으로, ampulla of Vater 이전에 발생하는 질환이므로 비담즙성 구토를 주로 하게 된다.

• 식도이완불능증(achalasia): 삼킴곤란 증상이 주로 발생하며, 비담즙성 구토를 주로 하게 된다.

• 거짓잘록창자막힘(colonic pseudo-obstruction): 변비와 구토가 주 증상으로 나타나지만 obstruction의 위치가 매우 distal하기 때문에 식후 2시간 이내에 즉시 구토하는 경우는 드물다.

관련 이론

• 급성 장폐색

Reference

• Harrison 21e, pp.2508-2512