임종평22-2 1교시, 53번 | 알렌의 서재

37번

[임종평22-2]

32세 남자가 설사를 한다며 병원에 왔다. 10년 전부터 크론병으로 진단받고 치료중이며 1년 전 말단회장의 협착으로 20 cm를 절제하였다고 한다. 수술 전 설사를 주 3회 정도했는데 6개월 전부터 주 10회 정도로 증가하였다고 한다. 대장내시경 검사에서 병변은 말단회장에 국한되어 있으며 국소적 염증과 아프타궤양들이 관찰된다. 오른쪽 아랫배에 경도의 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 설사의 원인은?

혈액: 백혈구 8,540/mm³, 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 320,000/mm³

알부민 3.4 g/dL

C-반응단백질 5 mg/L (참고치, ＜10)

대변: 백혈구 음성, Sudan III 염색 음성

정답률 69%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간53초

나의 풀이 시간0초

CC	M/32, 설사(6m)
Hx	Crohn’s disease(10y) → s/p terminal ileum resection (1y, 20cm)
S/Sx	설사: 주 3회 → 수술 6개월 후 주 10회 RLQ dT/rT(+/-)
Lab	CBC 정상, albumin 정상, CRP 정상 Fecal exam 정상
Img
Etc	Colonoscopy: Focal inflammation and aphthous ulcers at terminal ileum

Imp: 담즙-유도 설사(bile-induced diarrhea)

해설

Terminal ileum에서 흡수되어야 하는 담즙이 흡수되지 못하고 colon까지 내려가 담즙-유도 설사를 유발한다.

• 32세 남자가 6개월 전부터 악화된 설사를 주호소로 내원했다.

• 크론병으로 인한 terminal ileum resection을 20cm 가량 받은 후 6개월부터 설사의 빈도가 증가했다.

• 현재 나타나는 RLQ 압통, colonoscopy상 terminal ileum의 염증/궤양 등은 크론병의 일반적인 양상이며, 현재 WBC와 CRP가 정상이고 대변 WBC(-)이므로 크론병 자체의 악화로 인해 설사 빈도가 증가했다고 보기는 어렵다. 따라서 시간적 선후관계를 고려했을 때 terminal ileum resection이 설사 빈도 증가의 원인일 가능성이 높다.

• Terminal ileum은 다양한 영양소를 흡수하는데, 그 중 bile acid의 재흡수는 bile acid의 enterohepatic circulation을 이루는 중요한 과정 중 하나이다. Terminal ileum이 절제되거나 흡수기능이 저하되어 bile acid의 대부분이 대장으로 넘어가면 normal flora에 의한 secondary bile acid로의 변형으로 인해 설사가 유발되는데, 이를 담즙-유도 설사(bile-induced diarrhea)라고 부른다.

• 따라서 본 환자는 terminal ileum의 20cm가 절제됨으로 인해 bile acid의 재흡수 능력이 감소했고, 이에 따라 담즙-유도 설사가 발생했음을 추론할 수 있다.

Tip

• 만성 설사의 원인

• 담낭절제술(cholecystectomy) 후 이전보다 더 많은 bile이 대장에 도달하게 되어 설사가 유발되는 것과 유사한 기전이라고 볼 수 있다.

• Terminal ileum의 100 cm 이상이 절제될 경우 bile의 소실량이 간의 bile 생성능력을 넘어서게 된다. 이러할 경우 bile 부족에 의한 지방 흡수장애 및 지방성 설사가 발생하게 된다. 본 증례는 terminal ileum을 20 cm 정도만 절제했으며, 대변 Sudan III 염색(대변 지방을 검출하는 염색법)이 음성이므로 bile 부족에 의한 지방성 설사보다는 담즙이 대장으로 도달하며 발생하는 분비성 설사임을 알 수 있다.

오답 선지

• 항생제 사용: 일부 항생제의 부작용으로 설사가 있으며 심한 경우 거짓막대장염에 의한 설사를 유발할 수 있으나, 본 증례의 경우 1년 전 수술 외에는 항생제 사용을 짐작할 만한 병력이 없으며 대장내시경에서도 거짓막대장염의 증거가 발견되지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 췌장기능 저하: Exocrine pancreas의 기능저하는 지방분해효소의 부족을 일으켜 지방성 설사를 유발할 수 있다. 하지만 본 증례는 Sudan III stain(-)인데, Sudan III stain은 지방을 검출하는 염색법이므로 지방성 설사의 가능성은 낮다.

• 지방산 흡수장애: 지방산의 주된 흡수 위치는 소장의 jejunum이다. 본 증례는 CD가 jejunum에도 침범했다는 언급이 없으므로 가능성이 낮다. 또한 Sudan III stain(-)이므로 지방성 설사의 가능성은 낮다.

• 생물학적제제 사용: Natalizumab 등 IBD에 사용되는 일부 biologics는 gastroenteritis를 일으킬 수 있으나 관련 약물력이 제시되지 않았다.