62번
[임종평20-1]
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70세 여자가 3일 전부터 설사와 구토가 지속된 이후 기력이 없다며 병원에 왔다. 심부전으로 약을 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 병력을 청취하던 중 갑자기 의식을 잃었다. 심전도 모니터링에서 사진과 같은 리듬이 관찰되어 심폐소생술을 시작했다. 제세동 치료, 에피네프린 및 아미오다론을 투여하였으나 반응이 없다. 치료는?
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CC | F/70, 설사, 구토, 전신 쇠약감(3d) |
Hx | 심부전으로 약 복용중 |
S/Sx | BP 90/60, 병력 청취 중 의식 소실 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: Polymorphic wide QRS tachycardia |
Imp: Torsades de Pointes(TdP)
해설
ECG에서 TdP로 추정되는 polymorphic VT가 관찰되고, 혈역학적으로 불안정하므로 defibrillation을 시행해야 하나, 이에 반응이 없으므로 다른 치료인 MgSO4 투여 등을 시행한다.
• 상기 70세 여환은 3일 전부터 diarrhea, vomiting, general weakness를 호소하였고 병원에서 갑자기 의식을 잃었다.
• 심부전으로 약을 복용중이었으며 심전도 상 기저선을 중심으로 진폭의 크기가 변하는 TdP(Torsades de pointes) 소견이 확인된다.
• 3일 전부터 설사, 구토로 인해 체내 칼륨 소실이 발생하여 hypokalemia, hypomagnesemia가 발생한 것으로 생각되며 hypokalemia, hypomagnesemia는 QT prolongation을 일으키고, QT prolongation에 의해 TdP가 동반될 수 있다.
• TdP에 대한 치료는 혈역학적으로 불안정할 경우 제세동을 시행하며 QT prolongation을 유발한 원인을 교정시켜주어야 한다. 또한, MgSO4을 사용해볼 수 있다. 위 환자는 TdP로 인해 의식소실이 발생하였고 이에 대한 치료로 심폐소생술을 시작하여 제세동, 에피네프린 및 아미오다론을 투여하였으나 반응이 없었다. 이러한 상황에서 심폐소생술을 지속하며 MgSO4, lidocaine을 사용해볼 수 있다.
오답 선지
• 프로카인아미드: Class IA 항부정맥제로 QT prolongation 작용을 하므로 TdP에서 금기이다.
Tip
VT 치료 정리 | ||
분류 | Sustained VT | |
Monomorphic | Polymorphic | |
혈역학적 불안정 | • DC synchronized cardioversion | • Defibrillation |
혈역학적 안정 | • Amiodarone: 특히 HF 동반시 • Procainamide, sotalol • Adenosine (PSVT 감별) | • QT 정상: Amiodarone, lidocaine • QT 연장(TdP): Magnesium |
만성기 (예방) | ICD, BB → amiodarone, sotalol, catheter ablation | |
관련 이론
• 심실빈맥
Reference
• Harrison 21e, pp.1910-1926