임종평21-1 4교시, 10번 | 알렌의 서재

25번

[임종평21-1]

72세 남자가 3개월 전부터 변 보기가 힘들면서 변을 볼 때마다 피가 난다고 병원에 왔다. 평소 건강한 편으로 1주일에 1회 소주 1병 정도를 마신다고 한다. 항고혈압제를 복용 중이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 직장항문검사에서 항문연 10 cm 상방에서 덩이가 만져진다. 대장내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 9,300/mm³, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 215,000/mm³, C-반응단백질 2.2 mg/L (참고치, <10), 암배아항원(CEA) 3.2 ng/mL

정답률 83%

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CC	M/72, 변비/혈변(3mo)
Hx	HTN
S/Sx	V/S 140/80 86 18 36.5 DRE: Mass (anal verge 10 cm)
Lab
Img	CT: Rectal mass invading adjacent structures, LN enlargement
Etc	대장내시경: Protruding mass

Imp: 직장암(rectal cancer), stage II~III

해설

직장암의 stage II~III가 의심되므로 항암방사선치료 이후 수술을 고려한다.

• 72세 남자가 3개월 전 시작된 변비/혈변을 주호소로 내원했다.

• 고령의 변비/혈변 환자에서는 반드시 malignancy 감별을 해야하며, DRE상 mass가 촉진된다.

• 이에 종양이 의심되어 시행한 대장내시경에서는 대장암으로 보이는 덩이가 관찰된다. Staging을 시행한 CT상 직장의 mass가 직장의 wall을 넘은 듯한 모습을 보이고 있으며, LN 전이로 의심되는 병변도 관찰된다.

• 외부 장기로의 전이(stage IV)는 확인되지 않으므로 본 환자는 직장암 stage II~III가 있음을 알 수 있다.

• 직장암의 경우 stage II~III면 neoadjuvant 항암방사선치료 후 수술을 시행하게 된다.

Tip

병기	결장암	직장암
I (점막층 ~ 근육층)	수술 (+ 내시경 추적관찰)
II (Visceral peritoneum)	수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx)	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
III (림프절 전이)	수술 + adj. CTx	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
IV (외부 장기 전이)	1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제

오답 선지

• 내시경적절제술: 대장 polyp일 경우 내시경적 절제를 시도할 수 있으나, 현재 직장 전체의 큰 덩이가 보이므로 불가능하다.

• 스텐트삽입술: GI obstruction 증상이 있을 때 palliative stent를 삽입할 수 있지만, 본 환자의 경우 수술적 치료가 가능하기 때문에 적절하지 않다.

• 장루조성술: 수술 후 anal sphincter 여부에 따라 colostomy를 해야 할 수도 있으나, 현재 고려할 단계는 아니다.