임종평20-2 1교시, 50번 | 알렌의 서재

27번

[임종평20-2]

54세 여자가 1주 전부터 항문이 아프다며 병원에 왔다. 유방암으로 선행항암화학요법을 시행 중으로 2주 전 마지막으로 시행하였고, 항암화학요법 후 변비와 배변곤란 증상이 있으면서 배변 시 항문통증이 시작되었다고 한다. 이후 점차 항문통증이 악화되어 2일 전부터는 진통제를 계속 먹었다고 한다. 혈압 103/61 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.9°C이다. 직장손가락검사에서 항문 주위 피부에는 전반적으로 발적이 있고 부종이 있으며 압통이 있으나 파동(fluctuation)이 촉지되는 부위는 없다. 항문관이나 항문-직장률(anorectal ring)에서 특별히 덩어리처럼 만져지는 부분은 없고 검사 중 작열감이 심하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 1,740/mm³ (호중구 31.0%), 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 102,000/mm³, 적혈구침강속도 70 mm/시간 (참고치, <19), C-반응단백질 46.17 mg/L (참고치, <10)

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CC	F/54, 항문 통증(1wk)
Hx	유방암 neoadjuvant CTx 시행중
S/Sx	변비, 배변 곤란, 배변 시 항문 통증 / 체온 37.9, DRE 발적, 부종, 압통 있음
Lab	백혈구 1,740/mm³, 적혈구침강속도 70 mm/시간, C-반응단백질 46.17 mg/L
Img	CT: 항문 주위에 농양 소견
Etc

Imp: 항문직장 농양(anorectal abscess)

해설

항문농양의 치료는 면역저하자의 경우 절개배농보다는 항생제를 선택한다.

• 항문 압통, 발적, 부종 등 소견이 관찰되었고, fever, lab상에서도 CRP/ESR elevation 소견이 보이므로 가장 먼저 항문 주위 농양을 의심할 수 있다. CT 상에서 perianal abscess 소견이 보인다.

• 환자는 유방암으로 선행항암화학요법 시행 중이며, 백혈구 수치가 1,740으로 매우 낮다. ANC를 계산하면 1,740 × 0.31 = 539.4/mm³로, 현재 환자는 neutropenic fever 상태에 있다. 현재 면역저하 상태이며, perianal abscess의 치료에 있어서 절개-배농에 추가적으로 광범위 항생제 치료를 시행해야 한다.

• ANC 539의 neutropenic fever는 내과적 응급 상황이다. 현재 환자가 sepsis로 이행되었는지에 대해서 평가하기에는 근거가 충분히 주어지지 않았으나, 항암화학요법 진행 중인 환자의 acute neutropenic fever에는 가능한 빨리 IV 광범위 항생제를 투여해야 한다.

• 절개-배농이 환자의 면역저하 상태에 관계없이 perianal abscess의 근본적인 치료임은 변하지 않으나, 본 증례의 경우 광범위 항생제 투여가 더 우선되어야 하는 처치이다.

Tip

• 항문외과 질환 정리