임종평23-2 4교시, 66번 | 알렌의 서재

86번

[임종평23-2]

74세 남자가 6시간 전부터 갑자기 배가 불러오고 아프다고 병원에 왔다. 오심이 동반되고 수차례 구토를 하였다고 한다. 통증은 지속되는 양상이고 점점 심해진다고 한다. 2년 전 대장암으로 전방절제술을 받았다고 한다. 혈압 104/69 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이다. 복부는 팽만되어 있다. 장음은 거의 들리지 않는다. 복부 전반에 걸쳐 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진이다. 처치는?

백혈구 12,800/mm³, 혈색소 15.9 g/dL, 혈소판 260,000/mm³

알부민 2.9 g/dL, 포도당 103 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 60 U/L

알라닌아미노기전달효소 70 U/L

총빌리루빈 0.51 mg/dL

녹말분해효소 166 U/L (참고치, 30~118)

지방분해효소 67 U/L (참고치, 12~53)

혈액요소질소 31.2 mg/dL (참고치, 9.0~23.0)

크레아티닌 1.52 mg/dL (참고치, 0.70~1.30)

정답률 86%

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CC	M/74, 복부팽만/복통(6h)
Hx	2년 전: Colorectal cancer s/p anterior resection
S/Sx	복통: 지속성, 점진적 악화 / 오심/구토 V/S 104/69 108 20 38.2, abdominal distension, no bowel sound, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, alb↓, AST/ALT↑, amy/lipa↑, BUN/Cr↑
Img	AXR: Multiple dilated bowel loops
Etc

Imp: 장폐색(intestinal obstruction), 교액(strangulation)

해설

AXR상 장폐색이 있으나 whole abdomen rT(+), 발열, leukocytosis 등이 동반되었으므로 strangulation 의심 하, 응급개복술을 시행한다.

• 74세 남자가 6시간 전 시작된 복부팽만 및 복통을 주호소로 내원했다.

• 오심/구토가 동반되므로 장폐색을 반드시 의심해야 한다. Supine 자세에서 촬영한 AXR상 bowel gas loop이 여러 개 확인되므로 장폐색이 매우 강력히 의심된다. 복부 수술력 또한 기계적 장폐색을 시사한다.

• 장폐색이 있을 경우 strangulation 여부를 감별해야 한다. 현재 whole abdomen rT가 있고 발열, leukocytosis가 있으므로 strangulation으로 인한 bowel ischemia가 발생했을 가능성이 높다. AST/ALT, BUN/Cr, amylase/lipase 모두 elevation된 것 또한 sepsis 및 hypoperfusion에 의한 end-organ damage를 시사한다.

• Strangulation이 동반된 장폐색에 대해서는 응급개복술을 시행해야 한다.

Tip

분류	Mechanical obstruction	Paralytic ileus
복통	경련성 복통	대부분 없음/약함
장음	처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐	처음부터 감소/없음
치료	수액 투여 비위관 삽입 및 감압
치료	완전폐쇄 or 교액시 수술	대부분 수술 없이 원인 치료

오답 선지

• 위장관조영: 위장관조영술은 급성 장폐색의 진단에 큰 도움이 되지 못하며, bowel ischemia로 인한 위장관 천공이 있을 가능성이 있다면 시행하는 것이 위험할 수 있다.

• 응급혈액투석: 본 증례는 BUN/Cr elevation이 있으나 투석이 필요할 정도라고 보기는 어려우며, 필요하다 하더라도 renal damage의 원인인 strangulation을 교정하는 것이 우선되어야 한다.

• 내시경적 감압술: 본 증례는 영상학적으로 colon보다는 small bowel obstruction에 더 가까우며, 이 경우 내시경적 감압술은 어렵고, bowel ischemia가 의심될 때는 내시경적 시술을 시행하는 것이 위험할 수 있다. Sigmoid volvulus 등 내시경적으로 접근하기 용이한 병변이 있을 때 내시경적 감압을 고려해볼 수 있다.

• 비위관 삽입 후 경과관찰: Strangulation이 동반되지 않은 장폐색의 경우 비위관 삽입 후 경과관찰을 고려할 수 있다.