임종평24-2 4교시, 24번 | 알렌의 서재

95번

[임종평24-2]

40세 여자가 일주일 전부터 배가 불러진다고 병원에 왔다. 5년 전부터 업무에 스트레스가 많아 주 5회 정도 포도주를 한 병 정도 마셨다고 한다. 13년 전 B형 간염 진단을 받았지만 특별한 증상이 없어 치료를 받지는 않았다고 한다. 혈압 118/85 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 배가 약간 불러 있는 듯하나 압통이나 반동압통은 없다. 액체 파동 검사(fluid wave test)는 양성이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?

백혈구 5,590/mm³ (중성구 45.1 %), 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 157,000/mm³

혈액요소질소 11.4 mg/dL, 크레아티닌 0.67 mg/dL, 총단백질 7.4 g/dL, 알부민 4.1 g/dL,총 빌리루빈 1.1 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 84 U/L, 아스파트산아미노기전달효소 68 U/L, 알라닌아미노기전달효소 19 U/L

알파태아단백 20.20 ng/mL (참고치, ＜8.5)

정답률 74%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	F/40, 복부팽만(1w)
Hx	13년 전: HBV diagnosed, but untreated 음주: 포도주 1병(5회/주, 5년)
S/Sx	V/S 118/85 84 18 36.7, abdominal distension, shifting dullness
Lab	AFP↑
Img	CT: Ascites
Etc

Imp: R/O 악성 복수(malignant ascites), R/O 간경변성 복수(cirrhotic ascites)

해설

복부 CT상 다량의 복수가 관찰되므로, 복수(ascites)를 유발한 원인 질환을 감별하기 위해 복수천자를 시행한다.

• 40세 여자가 1주일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 복부 압통 및 반발압통은 없으나, 액체 파동 검사(+)이므로 복수가 의심된다. 복부 CT에서도 다량의 복수(ascites)가 확인된다.

• 환자가 13년 전 HBV 간염을 진단 받았으나 치료 받지 않았으며, 5년 간의 음주력이 있는 것을 고려해 보았을 때 간/담도계 문제로 인해 복수가 발생했을 가능성이 높다.

• 간경변으로 인해 복수가 발생한다는 것은 간경변이 decompensated 양상이라는 뜻인데, 보통 이러한 경우 hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, pancytopenia 등이 동반되는 경우가 많다. 본 환자에서는 이와 같은 소견은 관찰되지 않는다. 따라서, 복수의 원인이 간경화라고 확정할 수 없다.

• 반면, 간암과 연관된 AFP elevation 소견이 관찰되는데, HBV 간염 Hx, 음주력을 고려해 볼 때 간세포암과 그로 인해 복수가 발생했을 가능성 또한 완전히 배제하기는 어렵다. 하지만, 복부 CT상 간세포암을 시사할만한 소견이 관찰되지 않으므로 간세포암을 원인으로 확정할 수 없다.

• 따라서, 복수의 원인 질환 감별을 위해 진단적 복수천자를 고려해 볼 수 있다.

Tip

• SAAG 수치별 가능한 질환 참고

오답 선지

• 이뇨제: 간경변에 의한 복수에서는 활용될 수 있으나, pancreatic ascites, Tuberculous peritonitis등의 질환에서는 이뇨제가 우선적으로 활용되지 않는다. 따라서, 이뇨제를 바로 사용하기 보단 진단적 복수천자를 통해 원인 질환을 파악하는 것이 선행되어야 한다.

• 복막 유착술: 난치성 복수 치료로 활용될 수 있으나, 본 증례의 환자에게 바로 사용하는 것은 부적절하다.

• 복막 조직 생검: 결핵성 복막염 등에서 복수천자로는 진단이 안되는 경우, 다음 단계의 검사로써 고려될 수 있다. 본 증례의 환자에게선 복수천자를 통한 원인 질환 감별이 우선 시행되어야 한다.

• 복강내 항암제 주입: 복수를 일으킨 원인 질환이 확인되지 않은 상태에서 복강내로 항암제를 주입하는 것은 적절하지 않다.