임종평19-2 5교시, 15번 | 알렌의 서재

293번

[임종평19-2]

72세 남자가 2일 전부터 오른쪽 윗배가 아프고 열이 나서 병원에 왔다. 최근 들어 소화가 잘 안 되었고 자주 체했다고 한다. 당뇨병이 잘 조절되지 않아 인슐린 주사를 맞고 있다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 94회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.7℃이다. 공막은 노랗고 오른쪽 윗배에 심한 압통은 있으나 반동압통과 경직은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층 촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 15,500/mm³, 혈색소 11.5g/dL, 혈소판 180,000/mm³, 알부민 4.1g/dL, 총빌리루빈 6.7mg/dL, 직접빌리루빈 4.8mg/dL, 알칼리인산분해효소 368U/L, 감마글루타밀전달효소 220U/L, 아스파르테이트아미노전달효소 256U/L, 알라닌아미노전달효소 354U/L

정답률 96%

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CC	M/72, 2일 전부터 우상복부 통증, 발열
Hx	DM(인슐린 주사)
S/Sx	소화불량, 공막 황달, 우상복부 압통/반동압통 (+/-), 복부 경직 (-), 발열(38.7℃)
Lab	WBC↑, Hb↓, T.bil/D.bil↑, AST/ALT↑↑, ALP/GGT↑↑
Img	CT: 담관 확장, 담관내 결석
Etc

Imp: 급성 담관염

해설

RUQ pain과 발열을 주소로 내원한 환자로, 공막 황달이 확인되므로 Charcot’s triad를 만족하고, 급성 담관염을 의심할 수 있다. 혈액검사에서도 담즙정체를 시사하는 총빌리루빈과 ALP의 상승이 확인되고, 결정적으로 복부 CT에서 담관내 담석 및 이에 의한 담관 확장을 관찰할 수 있다. 담석에 의한 급성 담관염은 ERCP를 통한 내시경온쓸개관돌제거술로 치료하여야 한다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 꼬리쪽 췌장암, mid-CBD cancer, periampullary cancer에 대해 각각 먼쪽이자절제술, 담도분절절제술, 췌십이지장절제술을 시행할 수 있다.