임종평23-1 4교시, 25번 | 알렌의 서재

387번

[임종평23-1]

78세 여자가 3일 전부터 배가 아파서 응급실에 왔다. 5일 전부터 복통을 동반한 설사를 하루 5~6차례 했는데, 설사는 수양성이며 소량의 점액질과 혈액이 동반되어 있다고 한다. 식욕부진과 전신 쇠약감이 있다고 한다. 3주 전 급성 폐렴으로 5일간 입원치료를 받았고, 퇴원 후에도 5일 간 경구 항생제를 복용했다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 16회/분, 체온 38.3℃이다. 복부는 약간 팽만되어 보이고 장음은 다소 증가된 양상이나 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 구불결장내시경술 사진이다. 경구 치료 약제는?

백혈구 15,400/mm³, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 185,000/mm³

Na⁺/K⁺ 135/2.9 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 35/1.55 mg/dL

알부민 2.8 g/dL

C반응단백질 38 mg/L (참고치, <10)

적혈구침강속도 55 mm/시간 (참고치, <20)

정답률 94%

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CC	F/78, 복통(3d)
Hx	3주 전: Acute pneumonia with admission(5d), 퇴원 후 PO anti(5d)
S/Sx	설사(5d, 5~6회/day, watery, small mucous/blood), POI, 기력저하 V/S 110/60 102 16 38.3, abdominal distension, increased bowel sound, dT/rT(-/-)
Lab	WBC↑, K⁺↓, BUN/Cr↑, albumin↓, CRP/ESR↑
Img
Etc	Sigmoidoscopy: Yellowish plaques

Imp: 거짓막대장염(pseudomembranous colitis, PMC)

해설

염증성 설사, 장기 항생제 투여력, sigmoidosocpy 소견으로 보아 PMC 진단 하, PO vancomycin을 투여한다.

• 78세 여자가 3일 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 설사가 동반되며, 주로 수양성 설사이나 점액질/혈액이 일부 동반된다고 한다. 급성 설사이고, 발열, leukocytosis, CRP/ESR elevation이 동반되므로 염증성 설사로 보아야 한다.

• HypoK는 잦은 설사에 의한 GI loss에 의해, BUN/Cr elevation은 volume loss에 의한 prerenal AKI에 의한 것으로 추정된다.

• 최근 폐렴 때문에 최소 10일간 항생제를 투여했다. 장기간 항생제를 투여했을 경우 PMC 합병증이 발생할 수 있으므로, 이에 대하여 sigmoidoscopy를 시행했다.

• Sigmoidoscopy상 yellowish plaque이 다수 확인되므로 PMC로 진단한다.

• PMC의 치료는 PO vancomycin이다. Vancomycin은 PO로 복용할 경우 위장관에서 흡수되지 않으므로 PMC 치료에 효과적이다.

오답 선지

• 스테로이드: 항염증 효과를 갖지만 immunosuppressant 역할도 하기 때문에 감염질환의 경우 조심히 투여해야 한다. PMC의 치료에는 사용되지 않는다.

• 간시클로버(ganciclovir): CMV의 치료에 사용된다. 본 증례는 면역저하자라고 보기 어려우므로 CMV colitis의 가능성이 낮다.

• 플루코나졸(fluconazole): 항진균제로, 주로 Candida 등의 치료에 사용된다. Candida의 위장관 감염은 yellowish plaque의 형태로 나타나기도 하지만, 주로 식도 등 상부위장관에 발생하며, 본 증례의 경우 전반적인 임상양상이 PMC에 더 가깝다.

• 세팔로스포린(cephalosporin): 경구투여할 경우 위장관으로 흡수되어 전신적 effect를 가지기 때문에 PMC를 더 악화시킬 가능성이 높다.