임종평23-1 4교시, 45번 | 알렌의 서재

388번

[임종평23-1]

65세 남자가 직장암으로 저위전방절제술을 받은 후 7일째 배변 후 배가 아프다고 한다. 식이는 수술 후 4일째 시작하였다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 복부 진찰에서 아랫배 압통과 반동압통이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 처치는?

백혈구 13,000/mm³, 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

정답률 94%

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CC	M/65, 복통(7d, 배변 후)
Hx	7일 전: Rectal cancer s/p anterior resection(AR) 4일 전: Diet start
S/Sx	V/S 90/60 125 20 38.5, 하복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑
Img	CXR: Subdiaphragmatic free air CT: Pneumoperitoneum, r/o anastomotic site perforation
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis)

해설

rT가 동반된 복통, 발열, leukocytosis, CXR/CT 소견으로 보아 anastomotic site perforation에 의한 panperitonitis가 의심되므로 응급개복술을 시행한다.

• 65세 남자가 7일 전 시작된 복통을 호소하고 있다.

• 7일 전 rectal cancer로 anterior resection 수술을 받았으며, 4일 전 diet를 시작했으므로 수술 관련 합병증을 가장 먼저 의심할 수 있다.

• 수술부위 통증은 흔한 증상이지만, 본 환자는 하복부 rT가 있으며 발열, 빈맥, 저혈압이 동반되었으므로 반드시 주의를 갖고 살펴야 한다.

• CXR상 subdiaphragmatic free air가 확인된다. 복강경 또는 개복수술을 시행한 경우 복강 내 공기가 들어가는 것은 당연한 일이므로, 일반적인 수준의 pneumoperitoneum은 있을 수밖에 없다. 하지만 본 환자는 하복부 rT 등의 증상이 있으므로 위장관 천공에 의한 panperitonitis를 배제할 수 없다.

• CT상 AR의 anastomotic site로 추정되는 부분에 inflammation이 모여있는 소견이 확인된다. GI wall defect는 주어진 CT상 저명하지는 않으나, 종합적으로 임상양상을 고려할 때 anastomotic site perforation 등에 의한 panperitonitis가 의심된다.

• 따라서 응급 개복술을 시행하여 위장관 천공의 위치를 찾고 repair해야 한다.

오답 선지

• 비위관삽입: 위장관 폐색에 대한 보존적 치료의 한 방법으로 사용된다.

• 경피적 배액술: 복강 내 농양이 있을 때 시행할 수 있는 치료이다.

• 내시경적 감압술: Tumor obstruction 또는 sigmoid volvulus에 대해 사용될 수 있다.

• 금식과 항생제 치료: 위장관 천공이 의심될 때 금식 및 항생제 치료는 반드시 필요하지만, 본 증례는 panperitonitis로 인한 septic shock이 의심되므로 반드시 개복술을 통한 repair 및 infection control이 필요하다.