130번
[MD25]
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67세 남자가 1시간 전부터 피를 토해서 응급실에 왔다. 4주 전 췌장머리암으로 췌십이지장절제를 받았다. 응급실 도착 후부터 의식이 혼미해지고 혈변을 보았다. 혈압 85/45 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진이다. 진단은?
혈색소 6.4 g/dL, 백혈구 18,200/mm3, 혈소판 98,000/mm3
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CC | M/67, 토혈(1h) |
Hx | 4주 전: Pancreatic head cancer s/p pancreaticoduodenectomy |
S/Sx | 의식저하, 혈변 V/S 85/45 120 18 36.5, dT/rt(+/+) |
Lab | Hb↓, WBC↑, PLT↓ |
Img | |
Etc | EGD: Ulceration around the anastomotic site with bleeding stigmata |
Imp: 가장자리 궤양(marginal ulcer)
해설
EGD상 문합부 주변 공장 궤양과 이에 동반한 출혈이 관찰되므로 가장자리 궤양을 진단할 수 있다.
• 67세 남자가 1시간 전부터 시작된 토혈을 주호소로 내원하였다.
• 4주 전 췌장머리암으로 췌십이지장절제를 받은 병력이 있으며, 수술 위치와 시기로 보아 외과적 합병증을 고려해보아야 한다.
• 응급실 도착 후 의식 혼미 및 혈변이 동반되었으며, 이는 소화관 내 대량 출혈을 시사한다.
• 저혈압과 빈맥, 그리고 Hb 6.4 g/dL로 확인된 중증 빈혈 소견을 종합하면, 환자는 저혈량성 쇼크 상태로 진단할 수 있다.
• 출혈 부위 확인 및 통제를 위해 위내시경을 시행하였으며, 위-공장 문합 부위에서 출혈을 동반한 궤양이 관찰되었다.
• 가장자리 궤양은 위-공장 문합 후 위산이 공장의 점막을 자극하여 발생하는 궤양으로, 문합부 출혈과 천공의 원인이 될 수 있다.
• 본 증례는 EGD상 문합 부위 주변의 궤양과 이에 동반한 출혈이 관찰되므로 가장자리 궤양을 진단할 수 있다.
오답 선지
• 소화궤양: 해리슨에서 소화성 궤양은 위 and/or 십이지장에 active inflammation으로 인해 발생하는 점막 손상으로 정의하며, 가장자리 궤양은 위-공장 문합 후 공장 부위 발생하는 궤양이므로 해당 정의에 속하지 않는다.
• 췌장샛길: 췌십이지장절제술, 원위부 췌장절제술 등 췌장 수술 후 췌장액에 의해 fistula가 생길 수 있으며 복강 내 농양, 출혈 등을 초래할 수 있다. 췌십이지장절제술에서는 췌장-공장 문합술을 시행하나 현재 EGD 소견상 확인되는 문합 부위는 위-공장 문합부위이다.
• 문합부누출: 문합 부위가 제대로 융합되지 않아 발생하며 복강 내 fluid collection이나 패혈증 등을 유발할 수 있다. EGD상 문합부위는 intact하고 공장 부위의 ulcer만 관찰되므로 배제할 수 있다.
• 역류식도염: 위산 역류로 인해 발생하는 식도의 염증으로, EGD상 병변이 식도에 위치하지 않으므로 배제할 수 있다.
관련 이론
• 소화기계 합병증
Reference
• Sabiston 21e, pp.262-274