132번
[MD25]
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72세 여자가 1주 전부터 검은 변을 본다고 병원에 왔다. 30년 동안 매일 소주를 반 병씩 마셔왔고 6개월 전부터 소화가 잘되지 않아 소화제를 복용하고 있다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4°C이다. 배에 압통은 없으나 직장손가락검사에서 자장 색의 변이 묻어 나왔다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?
혈색소 7.9 g/dL, 백혈구 7,400/mm³, 혈소판 295,000/mm³
알파태아단백질 1.9 ng/mL (참고치, <5)
암배아항원 1.5 ng/mL (참고치, <5)
CA 19-9 17.1 U/mL (참고치, <37)
정답률 84%
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CC | F/72, 흑색변(1w) |
Hx | 음주: 소주 반병/day(30y) 소화불량으로 인해 소화제 복용(6m) |
S/Sx | V/S 110/70 78 20 36.4, dT(-) DRE: Melena |
Lab | Hb↓ |
Img | CT: Large gastric mass, protruding towards lumen |
Etc | EGD: Gastric mass with bleeding, probably malignant |
Imp: 위암(gastric cancer)
해설
상부위장관 출혈이 의심되는 고령 환자의 내시경 및 복부 CT상 위암을 강력히 시사하는 mass가 관찰되었으므로 위암으로 진단한다.
• 72세 여자가 1주 전 시작된 흑색변을 주호소로 내원했다.
• DRE상에서도 자장 색의 변(melena)이 확인되었으므로, 상부위장관 출혈이 의심된다. 환자가 고령이며, 장기간의 음주력이 있는 것을 고려할 때 악성질환의 가능성을 염두에 두어야 한다.
• 현재 V/S stable하며 복부 압통 또한 없으므로 원인 확인을 위해 EGD를 시행하였다. EGD상 출혈이 동반된 mass가 내강으로 돌출되어 있음이 확인되는데, 육안적으로 볼 때 위암이 강력히 의심된다.
• 복부 CT에서 또한 위 내부로 돌출된 gastric mass소견이 관찰된다.
• 환자의 연령, 상부위장관 출혈 소견, 내시경 및 복부 CT 소견을 종합할 때 위암(gastric cancer)이 가장 의심된다.
Tip
• CA 19-9는 주로 췌장암 및 담도계 암(pancreatobiliary cancer)과 관련된 종양 표지자로 잘 알려져 있으나, 위암에서도 상승할 수 있다.
위암 정리 | |
임상양상 | • 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사 |
진단 | • 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT) |
치료 | • ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입 |
오답 선지
• 만성위염: EGD상 점막 발적 또는 위축 등의 소견이 주로 관찰된다. 본 증례의 EGD 및 CT에서처럼 내강으로 돌출된 병변은 위암을 시사한다.
• 소화궤양: 본 증례의 EGD 및 CT에서처럼 내강 쪽으로 돌출된 병변은 위암을 시사한다.
• 위정맥류: 간경변증의 합병증으로 주로 발생하며, EGD상 위벽에 울퉁불퉁하게 팽창되어 내강으로 튀어나온 정맥류가 관찰된다. 본 증례의 EGD상 정맥류 소견은 관찰되지 않는다.
• 맬로리-바이스증후군: 심한 구토, 기침 증상이 있는 환자에게서 토혈이 있을 때 의심하며, EGD상 longitudinal한 점막 손상이 주로 관찰된다.
관련 이론
• 위암
Reference
• Harrison 21e, pp.629-633