156번
[임종평24-1]
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65세 남자가 5주 전부터 변에 피가 섞여 나온다고 병원에 왔다. 최근 설사를 자주하였다고 한다. 과거 수술 병력은 없다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 72 회/분, 호흡 20 회/분, 체온 36.8 ℃이다. 복부팽만, 압통 및 반동압통은 없다. 직장손가락검사에서 덩이가 만져지고 혈변이 묻어 나온다. 대장내시경사진과 골반자기공명영상 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 10,500 /mm3 (중성구 75 %, 림프구 10 %), 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 310,000 /mm3
혈액요소질소/크레아티닌 12/0.9 mg/dL
소변: 잠혈 (-), 단백질 (-)
암배아항원: 9.0 ng/mL (참고치, ＜5)
정답률 70%
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CC | M/65, 혈변(5w) |
Hx | |
S/Sx | 최근 설사 자주 함 V/S 140/85 72 20 36.8 DRE: 덩이 만져짐, 혈변 묻어나옴 |
Lab | CEA↑ |
Img | MRI: Rectal mass invading mesorectum Colonoscopy: Protruding mass, likely malignant |
Etc |
Imp: 직장암(rectal cancer)
해설
DRE, CEA 및 영상검사 소견으로 보아 최소 stage II 이상의 직장암이므로 neoadjuvant CCRT를 시행한다.
• 65세 남성이 혈변을 주호소로 내원하였다.
• DRE상 덩이가 만져지고 피가 묻어나오므로 직장암을 의심해보아야 한다
• 자세한 평가를 위해 시행한 colonoscopy상 직장암으로 보이는 병변이 관찰되며, 혈액 검사상 CEA 상승 소견도 악성의 가능성을 뒷받침한다.
• 종괴의 침윤 깊이 및 주변 조직 침범 여부 등을 파악하기 위해 시행한 MRI상 rectum에 부착된 mesentery 조직인 mesorectum의 침범이 확인되므로 최소 T3 이상, stage II 이상에 해당한다.
• Stage II 이상의 직장암에서는 neoadjuvant CCRT 이후 수술을 시행한다.
Tip
• 대장암의 staging
대장암 정리 | |
임상양상 | • 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등 |
진단 | • DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등 |
치료 | • 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술 |
오답 선지
• 복회음절제술(abdominoperineal resection): 병변이 항문과 가까울 경우 항문을 제거하고 영구 장루를 형성하는 술식이다. 그러나 해당 병기에서는 neoadjuvant CCRT가 수술보다 선행되어야 한다.
• 저위전방절제술(low anterior resection, LAR): 병변이 항문과 떨어져 있을 경우 항문 조임근을 보존하고 구불결장과 상부 직장을 절제하는 술식이다. 그러나 해당 병기에서는 neoadjuvant CCRT가 수술보다 선행되어야 한다.
• 경항문국소절제술(per-anal focal excision): 직장경을 통해 병변을 국소적으로 절제하는 수술로 주로 조기 직장암에 대해 사용된다. 그러나 해당 병기에서는 neoadjuvant CCRT가 수술보다 선행되어야 한다.
• 내시경스텐트 삽입술: 장폐색 등에서 사용되며, 해당 환자에서는 neoadjuvant CCRT가 우선되어야 한다.
관련 이론
• 대장암의 외과적 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.1361-1389