18번
[MD22]
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65세 남자가 2주 전부터 피가 섞인 구토를 하여 병원에 왔다. 5년 전 다리 깊은정맥혈전증으로 항응고제를 복용 중이며, 6개월 전 위암으로 먼쪽위절제술을 받았다. 혈압 105/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃ 이다. 장음은 증가되어 있고 압통과 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진이다. 출혈 부위는?
혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 8,700/mm3, 혈소판 278,000/mm3
정답률 80%
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CC | M/65, 토혈(2w) |
Hx | DVT on anticoagulant(5y) 위암, s/p distal gastrectomy(6m) |
S/Sx | V/S 105/65 110 16 36.5, 장음 증가, dT/rT(-/-) |
Lab | Hb 10.2 |
Img | |
Etc | EGD: Gastro-jejunal junction bleeding |
Imp: 수술 후 문합부 출혈(postoperative anastomotic bleeding)
해설
위절제술을 받은 환자에서 EGD상 위점막과 소장점막 사이에서 출혈이 있으므로 위빈창자연결부 출혈로 진단한다.
• 65세 남자가 2주 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 upper GI bleeding을 의미한다. 현재 환자는 항응고제를 복용 중이므로 출혈 위험이 높은데, distal gastrectomy 수술력이 있으므로 이와 관련된 출혈이 의심된다.
• Upper GI bleeding의 원인 확인을 위해 시행한 EGD상 proximal 쪽에는 매끈한 위점막이 보이며, distal 쪽에는 소장의 울퉁불퉁한 plicae circularis가 보인다. 따라서 이곳이 distal gastrectomy 후 위와 소장을 연결한 문합부로 추정된다.
• 현재 문합부 주위에서 출혈이 관찰되고 있고, distal gastrectomy에서 gastro-jejunal anastomosis가 많이 사용되기 때문에 출혈 부위는 위빈창자연결부라고 할 수 있다.
Tip
Distal gastrectomy 술식 | ||
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Billroth I anastomosis 위-십이지장 연결 | Billroth II anastomosis 위-공장(jejunum) 연결 | Roux-en-Y anastomosis 위-공장, 공장-공장 연결 |
오답 선지
• 식도: 내시경에서 얇고 곧게 뻗어있는 매끈한 점막으로 보이며, 끝에 좁은 gastroesophageal junction이 보인다.
• 위바닥(gastric fundus): 내시경이 fundus를 올려다보면 보통 화면에 내시경 tube가 같이 보이며, gastroesophageal junction이 보이는 경우가 많다.
• 샘창자(duodenum), 빈창자(jejunum): 본 증례의 화면 왼쪽에 위점막으로 추정되는 매끈한 점막이 보이므로 샘창자/빈창자보다는 위-소장 연결부위가 더 적절한 정답이다.
관련 이론
• 소화기계 합병증
• 위암의 외과적 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.265-266