2023 | 고득점 대비 핵심 문항

9번

[MD23]

78세 여자가 2주 전부터 대변에 피가 섞여 나와서 병원에 왔다. 혈압강하제와 아스피린을 복용하고 있다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 직장손가락검사에서 짙은 붉은색의 혈액이 묻어 나왔으나 만져지는 덩이는 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 대장내시경술 사진이다. 원격전이는 관찰되지 않았다. 치료는?

혈색소 10.1 g/dL, 백혈구 9,500/mm³, 혈소판 339,000/mm³

C반응단백질 1.7 mg/L (참고치, <10)

암배아항원 6.3 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 17.8 U/mL(참고치, <37)

정답률 86%

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CC	F/78, 혈변(2w)
Hx	HTN on medi, aspirin
S/Sx	V/S 120/70 100 20 36.8 DRE: Hematochezia, dark red, mass(-)
Lab	CEA↑
Img	CT: Ascending colon mass, probably malignant, invading serosa
Etc	Colonoscopy: Colonic mass with bleeding No distant metastasis

Imp: 상행결장암(ascending colon cancer)

해설

대장암이 ascending colon에 있고 원격 전이가 없으므로 Rt. hemicolectomy를 시행한다.

• 78세 여자가 2주 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• DRE상 혈변이 실제로 확인된다. 혈변은 혈역학적으로 안정적일 때는 하부위장관 출혈을 시사하므로, 이에 대한 평가를 위해 하부위장관 내시경을 시행해야 한다.

• Colonoscopy상 출혈이 발생한 colon mass가 확인되며, 대장암으로 의심된다. 환자가 고령이고, 혈액검사에서도 CEA가 높으므로 대장암의 가능성이 매우 높다.

• CT상 colon mass는 ascending colon에 존재하는 것이 보이며, 해당 부분의 대장벽이 울퉁불퉁해진 것으로 보아 serosal invasion이 있다고 추측된다. 따라서 최소 stage II이며, 원격전이가 발견되지 않았으므로 최대 stage III이다.

• Stage II~III 결장암은 수술적 장절제를 시행하며, 이후 대부분 adjuvant CTx를 받게 된다. Ascending colon에 대한 장절제 술식은 Rt. hemicolectomy이다.

Tip

병기	결장암	직장암
I (점막층 ~ 근육층)	수술 (+ 내시경 추적관찰)
II (Visceral peritoneum)	수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx)	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
III (림프절 전이)	수술 + adj. CTx	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
IV (외부 장기 전이)	1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제

오답 선지

• 화학요법: Unresectable한 stage IV일 때 전신항암화학요법을 고려한다.

• 내시경지혈: 하부위장관 출혈에서는 게실 출혈에 주로 사용된다.

• 방사선요법: Stage II~III 직장암에서 수술 전 neoadjuvant CCRT의 일부로 사용된다.

• 혈관조영색전술: 양성 질환에 의한 하부위장관 출혈을 내시경적으로 지혈할 수 없거나 출혈량이 너무 심할 때 시도한다.