2024 | 고득점 대비 핵심 문항

26번

[MD24]

75세 남자가 1개월 전부터 소변에 거품이 많이 생겼다며 병원에 왔다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 추정 진단은?

혈액: 혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 4,900/mm³

혈소판 149,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 30/2.2 mg/dL

총단백질/알부민 9.5/3.5 g/dL

칼슘/인 12.4/6.3 mg/dL

소변: 비중 1.020, 잠혈 (-), 단백질 (1+), 포도당 (-)

24시간 단백질 6.5 g

정답률 85%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 거품뇨(1m)
Hx
S/Sx	V/S 130/80 88 16 36.7
Lab	Hb↓, BUN/Cr↑, total protein↑, Ca↑, P↑ U/A: Protein 1+, 24h urine protein 6.5g
Img
Etc

Imp: 다발성 골수종(multiple myeloma, MM)

해설

Albumin에 비해 높은 total protein 수치와 hypercalcemia 및 kidney dysfunction이 동반되었으므로 보기 중 MM이 가장 유력한 진단명이다.

• 75세 남자가 1개월 전 시작된 거품뇨를 주호소로 내원했다.

• 거품뇨는 단백뇨를 시사하는데, 24h urine protein은 nephrotic proteinuria 수준(> 3.5 g/day)으로 높으나, albuminuria를 반영하는 protein dipstick은 1+에 불과하다. 즉, 본 환자의 proteinuria는 통상적인 albuminuria가 아니라 다른 protein 성분이 훨씬 많음을 알 수 있다.

• 이는 serum protein이 높은 것에 비해 albumin이 그렇게 높지 않은 것으로도 보여진다. 이러할 경우 monoclonal gammopathy 등에 의한 IgG overproduction 등을 고려해야 하며, proteinuria도 신기능이 손상되어 나타났다기보다는 혈중 내 protein 자체가 많아 발생하는 overload proteinuria가 원인으로 보인다.

• BUN/Cr elevation이 있으므로 renal dysfunction이 동반되었다. 신기능이 저하될 경우 일반적으로 hypocalcemia와 hyperphosphatemia가 나타나는데, 본 환자는 반대로 hypercalcemia가 나타난다. 따라서 단순 monoclonal gammopathy가 아니라 MM까지 이행되었음을 추측할 수 있다.

• 따라서 보기 중 MM이 가장 유력한 진단명이다.

Tip

오답 선지

• 막사구체신장병(membranous glomerulonephritis, MGN): Albuminuria 위주의 proteinuria를 나타내며, renal dysfunction은 동반될 수 있지만 hypercalcemia는 흔하지 않다.

• 급속진행사구체신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN): 주로 hematuria가 동반되는 경우가 많으며, hypercalcemia는 흔하지 않다.

• 국소조각사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS): Albuminuria 위주의 proteinuria를 나타내며, renal dysfunction은 동반될 수 있지만 hypercalcemia는 흔하지 않다.

• 급성세관사이질신장염(acute tubulointerstitial nephritis, ATIN): Albuminuria 위주의 proteinuria를 나타내며, renal dysfunction은 동반될 수 있지만 hypercalcemia는 흔하지 않다.