40번
[MD24]
0
6세 남아가 2일 전부터 소변 색깔이 갈색으로 변하고 소변량이 줄었다며 병원에 왔다. 발열이나 기침은 없다. 양쪽 넓적다리가 아파서 잘 일어나지 못한다. 양쪽 넓적다리에서 심한 타박상이 관찰되어 아동학대가 의심된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 혈색소 12.2 g/dL, 백혈구 6,200/mm3
혈소판 390,000/mm3
C반응단백질 2.0 mg/L (참고치, <10)
혈당 106 mg/dL
혈액요소질소 46 mg/dL, 크레아티닌 2.8 mg/dL
Na+/K+ 145/5.8 meq/L
아스파트산아미노기전달효소 300 U/L (참고치, 20～60)
알라닌아미노기전달효소 40 U/L (참고치, 5～45)
프로트롬빈시간 15초 (참고치, 12.7～15.4)
부분트롬보플라스틴시간 35초 (참고치, 26.3～39.4)
소변: 단백질 (1+), 잠혈 (4+)
적혈구 0～1/고배율시야
백혈구 0～1/고배율시야
정답률 97%
누적 풀이 횟수 2,300+
평균 풀이 시간29초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/6, 소변색변화/핍뇨(2d) |
Hx | |
S/Sx | 양쪽 허벅지통증 양쪽 허벅지 타박상 → 아동학대 의심 |
Lab | BUN/Cr↑, K+↑, AST↑ U/A: Protein 1+, blood 4+, RBC 0~1/HPF |
Img | |
Etc |
Imp: 횡문근융해증(rhabdomyolysis), 급성신손상(acute kidney injury, AKI)
해설
외상성 근육손상에 의한 rhabdomyolysis에 의해 AKI 및 hyperK가 발생한 것으로 추정된다.
• 6세 남아가 2일 전 시작된 갈색 소변 및 핍뇨를 주호소로 내원했다.
• 양쪽 thigh에 타박상이 있어 아동학대가 의심되는 상황이며, 정황상 타박상으로 인해 근력저하가 발생한 것으로 보인다.
• U/A상 blood 4+가 확인되지만 microscopic analysis상 RBC가 확인되지 않으므로 hemoglobinuria 또는 myoglobinuria가 의심된다. 근육 타박상이 의심되는 위 양상을 고려할 때 근육손상에 의한 myoglobinuria로 보인다. 즉, rhabdomyolysis가 의심된다.
• ALT는 정상이지만 AST는 저명하게 상승되어 있는데, 이는 AST 상승이 간손상보다는 근육손상에 의한 것임을 시사한다. Rhabdomyolysis의 주요 합병증으로 AKI가 있는데, 본 환아에게도 BUN/Cr 상승이 확인된다. AKI로 인해 K+ excretion이 감소해 hyperK가 발생한 것으로 보인다.
• 따라서 보기 중 rhabdomyolysis가 가장 유력한 진단명이다.
Tip
횡문근융해증 정리 | |
원인 | • 심한 운동, 외상, 화상, 열사병, 감염 등 |
임상양상 | • 진한 콜라색 소변, 근육통 → 핍뇨, 호흡곤란 가능 |
검사소견 | • 혈액: K+↑, phosphate↑, uric acid↑, myoglobin↑, CK↑ / Ca↓ • 소변: Dipstick 잠혈(+), 현미경 RBC(-), myoglobin(+) |
치료 | • IV crystalloid → (NaHCO3, loop diuretics 고려) → 혈액투석 |
오답 선지
• IgA신장병증(IgA nephropathy, IgAN): Urine microscopic analysis상 RBC가 확인된다.
• 얇은기저막병(thin basement membrane disease): Urine microscopic analysis상 RBC가 확인된다.
• 용혈요독증후군(hemolytic uremic syndrome, HUS): Urine microscopic analysis상 RBC가 확인된다.
• 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC): Thrombocytopenia, PT/aPTT prolongation이 동반된다.
관련 이론
• 급성 세뇨관 괴사
Reference
• Harrison 21e, pp.2297-2301