31번
[MD17]
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56세 여자가 오른쪽 무릎과 양쪽 손목, 손가락 여러 마디가 아파서 왔다. 통증은 4개월 전부터 서서히 발생되었다. 키는 160cm이고 체중은 55kg이다. 양쪽 손목과 3, 4, 5번째 손허리손가락 관절(metacarpophalangeal joint), 양쪽 3번째 몸쪽 손가락뼈사이관절(proximal interphalangeal joint), 오른쪽 무릎이 부어 있었고 압통이 있었다. 무릎관절 윤활액 사진이다. 검사 결과는 다음과 같았다. 적합한 진단을 고르시오 (한 가지).
혈액 : C-반응단백질 42.0 mg/L (참고치, ＜10)
윤활액 : 양 40mL, 점도 낮음, 백혈구 35,000/mm3 (중성구 85%), 적혈구 100/mm3
그람염색 음성, 크리스탈검사 음성
정답률 81%
누적 풀이 횟수 800+
평균 풀이 시간45초
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CC | F/56, 오른쪽 무릎, 양쪽 손목, 손가락 여러 마디의 통증 (4mo) |
Hx | 4개월 전부터 서서히 시작된 통증 |
S/Sx | 양쪽 손목과 3rd, 4th, 5th MCP, 양쪽 3rd PIP, 오른쪽 무릎이 부어 있고 압통 |
Lab | 키 160cm, 체중 55kg (정상 BMI) CRP ↑ 윤활액: 그람염색 (-), 결정 (-), 백혈구 35000/mm3 (중성구 85%) (inflammatory) |
Img | |
Etc | 윤활액: yellow, cloudy (inflammatory) |
Imp: 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA)
해설
• 다관절 통증으로 내원한 56세 여환의 증례이다.
• 4개월 동안 서서히 발생한 만성 관절염이 양쪽 상하지를 대칭적으로 침범했으며, 주로 손목, MCP, PIP 관절을 침범했고 관절천자액이 염증 소견을 보이므로 류마티스 관절염을 의심할 수 있다.
• 6주 이상의 증상 지속 기간, 10개 이상의 관절 침범, CRP의 증가를 보이므로 류마티스 관절염의 진단기준에 부합한다.
Tip
• RA 진단기준
류마티스 관절염 정리 | |
임상양상 | • 관절통 > 6주, 붓기/열감/발적/압통, 조조강직 > 1시간, 관절 변형 • PIP/MCP/손목관절, 대칭적 • 관절 외: 폐(흉막염, ILD), 빈혈, 발열/피로/체중감소 등 |
검사소견 | • RF(+), anti-CCP Ab(+) • Hand X-ray: Joint space narrowing, 관절주변 osteopenia, bone erosion 등 • 관절천자: 불투명한 노란색, WBC > 2000/mm3 |
치료 | • 1st line: Methotrexate (+ short-term steroid) • 기타 DMARDs: Anti-TNF-α, anti-IL-6, JAK inhibitor 등 |
오답 선지
• 통풍: 염증성 관절염에 해당하며 관절천자액에서 결정이 잘 발견된다.
• 가성통풍: 염증성 관절염에 해당하며 관절천자액에서 결정이 잘 발견된다.
• 골관절염: 단관절을 침범하는 경우가 많으며 비염증성 관절염에 해당한다. 만성 관절염이므로 류마티스 관절염과의 감별이 필요하다.
• 베체트병: 베체트병 환자의 50%에서 non-destructive 관절염이 나타나지만 현재 환자에서는 관절염 이외의 베체트병을 의심할만한 이상 소견 (구강 및 생식기 궤양, 눈 병변, 피부병변, 위장관 증상 등)을 보이지 않으므로 가능성이 떨어진다.
• 섬유근통: 전신성 통증이 특징적이다.
• 강직척추염: 현 환자에서 엉치엉덩관절염의 증거가 없으므로 가능성이 떨어진다.
• 반응관절염: 선행하는 감염의 증거가 있는 경우가 많다.
• 패혈관절염: 증상이 급성으로 나타나는 경우가 많다. 또한 현 환자에서 관절천자액 배양 검사 결과 음성이었으므로 가능성이 떨어진다.
• 전신홍반루푸스: SLE에서 관절염은 흔하게 나타나지만 전신적 자가면역질환이므로 다른 계통의 이상 소견(특징적 피부 증상, 콩팥 증상, 신경 증상, 혈액학적 이상, 심폐 증상 등)이 함께 나타나야 SLE로 진단할 수 있다.
관련 이론
• 류마티스 관절염
Reference
• Harrison 21e, pp.2751-2765