임종평22-1 2교시, 64번 | 알렌의 서재

25번

[임종평22-1]

20세 여자가 팔다리에 힘이 없어서 병원에 왔다. 체중을 조절하기 위해 반복적으로 식사 후 손가락으로 구토를 유도했으며 2주간 체중이 6 kg 줄었다고 한다. 키 165 cm, 체중 43 kg이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃이다. 기립저혈압이 있고, 피부긴장도가 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단에 필요한 소변검사는?

정맥혈: 혈액요소질소/크레아티닌 43/1.5 mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 143/2.4/95 meq/L

동맥혈가스분석(대기호흡): pH 7.50, PaCO₂ 53 mmHg, PaO₂ 90 mmHg, HCO₃^- 38 meq/L

정답률 76%

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CC	F/20, 근력저하(팔, 다리)
Hx
S/Sx	체중 조절 욕구 → 식사 후 구토 유도 / 체중감소(-6kg/2w) V/S 100/60 100 18 37.0, 166cm/43kg, 기립저혈압, 피부긴장도 감소
Lab	BUN/Cr↑, K⁺↓, Cl↓ ABGA: pH↑, PaCO₂↑, HCO₃^-↑
Img
Etc

Imp: 신경성 식욕부진증(anorexia nervosa), 급성신손상(acute kidney injury), 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)

해설

ABGA상 metabolic alkalosis가 있고, HTN이 없으므로 urine Cl^-를 검사해 원인을 감별해야 한다.

• 20세 여자가 사지의 근력저하를 주호소로 내원했다.

• 체중 조절을 위해 반복적으로 식사 후 인위적 구토를 했다. 2주 내 -6kg로 심한 체중감소가 동반되었는데, V/S는 안정적이나 BMI 15.6으로 저체중에 해당한다. 신체 이미지에 대한 왜곡이 지문에 명확히 드러나지는 않았으나 anorexia nervosa, binge-eating purging type으로 진단할 수 있다.

• 신체진찰상 기립성 저혈압과 피부긴장도 감소가 있는데, 환자의 증상과 연결지을 때 잦은 구토로 인한 탈수가 의심된다. 또한, 잦은 구토는 electrolyte imbalance를 일으킬 수 있으므로 관련 검사가 필요하다.

• BUN/Cr elevation이 있으며, 20대 여성이므로 일반적으로는 평소에 CKD가 있었다고 생각하기 어려우므로 AKI를 의심할 수 있다. FE_Na를 측정한 것은 아니지만 탈수에 의한 prerenal AKI가 의심된다.

• 또한 hypokalemia와 hypochloremia가 확인되는데, 환자의 주호소인 근력저하는 이 hypoK에 의한 것으로 추정된다.

• ABGA상 pH가 높아 alkalosis가 있으며, HCO₃^-가 높고 이에 대한 보상기전으로 인해 PaCO₂도 덩달아 높아져 있으므로 metabolic alkalosis에 해당한다. 구토가 심할 경우 hypokalemic hypochloremic metabolic alkalosis가 흔히 발생한다.

• 본 환자의 alkalosis의 원인으로 구토가 매우 유력하지만, 체계적인 평가를 통해 타 질환을 배제하는 것도 중요하다. Metabolic alkalosis가 있을 경우 우선적으로 HTN 여부를 확인하는데, 본 환자는 normotension이므로 다음으로는 urine Cl^-을 확인해야 한다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 알칼리증 진단 알고리즘

오답 선지

• 소듐, 포타슘: Normal anion gap metabolic acidosis가 있을 때 urine anion gap을 계산하기 위해 Na⁺, K⁺ 수치가 필요하다.

• 케톤: High anion gap metabolic acidosis가 있을 때 osmolality가 증가해 있을 경우 ketoacidosis를 감별하기 위해 시행할 수 있다.

• 오스몰랄농도: High anion gap metabolic acidosis가 있을 때 osmolar gap을 측정해야 하는데, 이 때 serum osmolality가 필요하다.