26번
[임종평22-1]
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50세 남자가 6개월 전부터 양쪽 발끝이 시리고 아파서 병원에 왔다. 걸을 때는 통증이 덜하나 주로 밤에 가만히 있을 때 심해져서 잠을 자기 어려울 정도라고 한다. 양쪽이 비슷하고 한쪽 다리로 뻗치는 통증은 없다. 10년 전부터 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 양발에서 상처는 관찰되지 않는다. 다음 검사는?
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CC | M/50, 발 통증(6m, 양쪽 발끝, 시리고 아픔) |
Hx | DM on medi (10y) |
S/Sx | 발 통증: 걸을 때 완화, 밤에 가만히 있을 때 악화, 방사통(-) V/S 140/80 72 18 36.8, 양발 상처(-) |
Lab | |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병성 신경병증(DM neuropathy)
해설
대칭적이고 걸을 때 완화되며 밤에 악화되는 발끝 통증이 DM과 동반되어 있으므로 DM neuropathy 의심 하, 10g monofilament test를 통해 감각이상을 진단한다.
• 50세 남자가 6개월 전 시작된 발 통증을 주호소로 내원했다.
• 양쪽 발끝에 대칭적으로 나타나며, 시리고 아픈 양상이므로 polyneuropathy를 의심할 수 있다.
• Polyneuropathy에는 DM, autoimmune, infection 등 다양한 원인이 있는데, 본 환자는 10년 된 DM 병력이 있으므로 DM neuropathy를 우선적으로 의심할 수 있다. 걸을 때 완화되고 밤에 가만히 있을 때 악화되는 양상은 DM neuropathy의 특징 중 하나다.
• DM neuropathy와 그의 합병증인 diabetic foot의 평가로 10g monofilament test를 시행한다.
Tip
• 10g monofilament test: DM neuropathy의 증상 중 하나인 감각이상이 얼마나 진행되었는지 확인함으로써 diabetic foot의 위험도를 평가하는 검사법이다. 환자의 눈을 감긴 다음에 10g monofilament를 발끝에 대고, filament가 적당히 구부려질 때까지 압력을 서서히 가한 다음 다시 압력을 푼다. 이 때 환자가 filament가 발에 닿았음을 인지하면 정상, 아니라면 동일 site에 검사를 반복하고 그래도 인지하지 못한다면 다음 site로 검사를 옮겨가는 형태로 진행된다.
오답 선지
• 발목상완지수(ankle-brachial index, ABI): 하지 통증의 주 원인 중 하나인 말초동맥질환에 대한 선별검사다. Distal pulse가 느껴지지 않는 등 말초동맥질환이 의심되는 소견이 있을 때 시행한다.
• 운동부하검사: 주로 안정협심증에 대한 진단적 검사를 의미하며, 본 환자는 심혈관질환의 위험인자로 DM이 있으나 흉통이 없으므로 현 단계에서는 큰 의미가 없다.
• 요추 자기공명영상: 본 환자는 다리로 뻗치는 방사통이 없고 통증이 발끝에만 국한되어 있으므로 lumbar disc herniation 등의 요추 신경성 질환의 가능성은 낮다.
• 하지 컴퓨터단층촬영 혈관조영술: 혈관성 파행이 있으면서 ABI 검사 결과 말초동맥질환이 의심될 때 진단적 검사로 시행한다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128